TRATAMIENTOS SIMPLIFICADOS EN VIH .

AJUSTES CONVENIENTES EN EL TERCER MUNDO.

Dra. Ma. de la Paz Mireles Vieyra.

Inv. Biomed. Raúl Martín Cruz Mireles.

PROFIN VIH A.C

profinvihorg@gmail.com

  

INTRODUCCIÓN

Todos los enfermos que padecen la Infección VIH /SIDA tienen derecho a mejorar con la menor dificultad o molestias; en tal sentido, la ingesta de un buen número de cápsulas o tabletas diariamente no es lo deseable, máxime si ello implica varios o muchos años de tratamiento por delante.

Se llama tratamiento simplificado a aquél que consiste en la toma de una sola pastilla o cápsula que contiene de 2 a 4 antiretrovirales distintos. Para ello, los fabricantes deben realizar algunos ajustes para que la co-formulación no contrarreste o altere la efectividad de alguno de los antiretrovirales (ver referencia número 1).

Desde que los antivirales para tratar la infección VIH surgieron, cada uno, de los 25 existentes actualmente en el mercado, tiene la capacidad de disminuir la cantidad de partículas virales presentes en el organismo, especialmente en la sangre periférica (2), por ejemplo la lamivudina o 3TC, un antiviral puesto a la venta en 1995 pero que sigue vigente por su magnífico efecto, puede disminuir las partículas virales en dos unidades logarítmicas (3), es decir, disminuir la presencia del virus en la sangre en dos órdenes de magnitud, por ejemplo, de 100,000 partículas virales a 1000 partículas virales por mililitro de sangre; con la ventaja de que el 3TC al igual que el AZT penetran los líquidos corporales traspasando la barrera hematoencefálica, lo que muy pocos antiretrovirales logran de manera eficiente (4).

Y ello lógicamente no se hará de manera neutral o impasible, sino que representará para el organismo un ataque frontal y severo que incluirá la disminución radical del virus, no nada más en relación al que circula en el torrente sanguíneo, sino también al que está a nivel de tejidos, dentro de células, como los linfocitos CD4+, macrófagos y otras células más, con funciones específicas de defens; por lo tanto, cada célula,  en especial los CD4+, sufrirá destrucción, o bien, alguna alteración en su contextura como efecto del antiretroviral (apoptosis, alteración de la membrana celular y otras). Por lo tanto, administrar 1,2,3 o 4 antivirales juntos, implicará un efecto sumatorio mayor de destrucción celular en un tiempo corto, con consecuencias - en ocasiones,- devastadoras.

Los efectos de este cuadro destructivo se denominaron en los años noventas del siglo pasado “Síndrome de Recuperación Inmune” y también SIRI, que significa Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (7), desde luego que a la destrucción masiva provocada por la entrada de los antiretrovirales le sigue un proceso de reconstitución, pero en realidad lo que más afecta al paciente no es la reconstitución en sí, sino la destrucción masiva inicial y por lo tanto, la atención debería estar en esa destrucción y los motivos de la misma y no tanto en el proceso de reconstitución.

La explicación más probable es que, la entrada súbita y en bloque de varios antivirales al organismo afectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, es lo que debe favorecer la instalación de este SIRI; lo cual no sucede si los antiretrovirales se introducen de manera secuencial en el plazo corto de un mes. Ello debido a qué, precisamente, por el rápido efecto que los mismos tienen, la destrucción celular se realizará paulatinamente y permitirá en ese plazo que el organismo emplee sus deterioradas, pero existentes defensas generales, manteniendo un equilibrio inmunológico que bastará para que el mismo no se derrumbe.

Lo cual obliga además, a que el paciente reciba de manera anticipada y después, paralela al tratamiento antiretroviral, tratamiento dirigido a afrontar las infecciones oportunistas y además mejorar el estado general del paciente con el propósito de que, cuando los antivirales se instalen encuentren a un enfermo con menor grado de desventajas y mayor posibilidad de salir avante ante lo que se perfila como una lucha de destrucción/ reparación celular, con ventaja para la primera por la velocidad en ello.

Lo anterior puede constatarse con el surgimiento inesperado de este Síndrome denominado SIRI durante la década de los años noventas, precisamente a raíz de la introducción de esquemas antiretrovirales efectivos, pero administrados en bloque a pacientes que, en ese entonces, presentaban un severo cuadro de SIDA, aún en países del primer mundo, cuya situación a raíz de una serie de cambios asistenciales permitió la detección temprana y el tratamiento oportuno con antiretrovirales, disminuyendo de un año al otro tal síndrome en dichos países , los cuales hoy, lo reportan raramente (8).

Como consecuencia de lo señalado puede aseverarse que, en países como México , la entrada del tratamiento SIMPLIFICADO COMO OPCION, PARA TODOS LOS PACIENTES, NO PARECERÍA SER LO MAS RECOMENDABLE

EFECTO ANTIVIRAL

Por lo tanto, con la unión de varios antiretrovirales se puede disminuir el virus circulante en sangre en un 50% en las primeras 6 horas siguientes a la toma, lográndose que un buen número de células infectadas dejen de producir virus al día y medio de la primera toma (5), y disminuyéndose hasta 4 órdenes de magnitud o “logos”, es decir, bajar de 100, 000 partículas virales/ mL a tan sólo 10 partículas/mL en un par de semanas (6).

¿POR QUÉ NO?

Para que un medicamento logre los alcances esperados deben tomarse en cuenta tres elementos fundamentales aparte de los estrictamente farmacológicos:

  1. a)  El Receptor o sea la persona enferma en quien se aplicará el tratamiento.

  2. b)  El Sistema asistencial Y COMO PARTE DE ELLO, EL EJECUTOR que establece el tratamiento

  3. c)  El ambiente y condiciones socioeconómicas que rodean a quien tomará el medicamento y a quien lo administrará .

En relación al primer punto, puede suceder qué, quien recibe el tratamiento no desee tomarlo, o bien que no entienda cómo tomarlo, o que, aún cuando lo desee, no logre tomarlo a tiempo por diversos motivos, o tal vez, porque al hacerlo las molestias que le ocasione por diversos causas lo obliguen a suspender una toma algunas horas, o bien a dejarlo definitivamente, incluyendo en ello hábitos que el mismo afectado pueda tener y que resulten contraproducentes (alcoholismo, mala ingesta de alimento, indolencia, etc. )

Lo anterior implica que el paciente debe disponer de información suficiente y apropiada a sus condiciones sobre lo que recibe; se requiere además que quiera tomarlo y que confíe en que su ingesta o aplicación le mejorará o le permitirá beneficios, para lo cual importa de manera importante su edad, nivel de conocimientos, capacidad de entender, lo cual esta ligado a educación y cultura, las cuales influirán en su apego y otros elementos más, relacionados con la persona y que influirán en su interés y determinación por cumplir con el tratamiento.

En cuanto el nivel asistencial que le atienda -que puede ser privado, institucional o de beneficencia-se requerirá qué conocimientos, interés y capacidad tiene el mismo, para identificar el universo que atenderá, con qué recursos cuenta, su cantidad y calidad así como su disponibilidad, por mencionar los más relevantes.

Por último en cuanto el ambiente y sus condiciones socioeconómicas LAS MISMAS GENERALMENTE están acordes al tipo de paciente, importando la factibilidad de acceso a los recursos asistenciales existentes, tomando en cuenta el acceso : económico, geográfico, social , ambiental, étnico, cultural y aun político y religioso.

PAISES DE PRIMER MUNDO

En países del primer mundo, por ejemplo, la posibilidad de acceder a clínicas rurales bien equipadas resulta común aún para quienes disponen de escasos recursos; en dichos lugares es habitual que los gobiernos vigilen y establezcan una serie de requisitos en cuanto capacidades para quienes son contratados y brindan los servicios, los  cuales además residen en lugares en donde el acceso a universidades o escuelas autorizadas y capacitadas, es la norma; además los recursos físicos, materiales y tecnológicos se dotan en forma generalmente periódica y además  

es habitual estén sometidos a control en cuanto su compra y mantenimiento, además el sistema de financiamiento cuida su correcto aprovisionamiento.

Finalmente, en ellos, el ambiente favorece carreteras que permiten el acceso y el  transporte al alcance del usuario, con medios de transporte en casos urgentes y citas que, cuando se cumplen, encuentran atención y recursos disponibles.

Todo lo cual favorece que los enfermos con la Infección VIH reciban oportunamente la detección del problema y acudan por lo general tempranamente a su atención

COMPARACIÓN CON LA SITUACIÓN EN MÉXICO

En cuanto al enfermo, generalmente el mismo acude a los centros de atención cuando se encuentra enfermo y, en estado avanzado la más de las veces; muchos de ellos con un nivel máximo de estudios de secundaria incompleta, educados históricamente en el comportamiento del “Señor Doctor” que define en mucho su conducta ante el mismo o sea , más que exponer lo que necesita y requiere, hacer lo que se le indica; y en quien muchas veces el conformismo, 

la obediencia , o el temor a perder lo poco que obtiene, superará su expectativa de mejoría, unido ello a un pasado histórico en donde las carencias y malos hábitos pueden imperar y entre otros : el alcoholismo con escasa o mala nutrición, o bien ingesta de alimentos poco nutritivos durante años, con otra serie de características acordes a ello.

El paciente (que hoy en México es denominado “usuario”, lo cual enmarca más bien a alguien que USA y NO que REQUIERE el servicio, como sería realmente lo que los enfermos necesitarían), generalmente en zona rural o con localidades de menos de 100 mil habitantes -que representan el 99.93% de México, ( referencia 9 ) tiene acceso a médicos generales o pasantes (hoy llamados proveedores de servicios, lo que disminuye bastante el concepto VOCACIÓN , fundamental en quien decide ser médico o personal de salud; ambos términos proveedor y usuario, relacionados a su vez con un sistema de salud comercializado y de tipo privado y no con una realidad social y humanista) que pueden acudir algunos días del mes, o bien estar disponibles en un horario equis, quienes generalmente tienen una capacitación general, con recursos bastantes limitados en cuanto a lo que se refiere a camas, enfermeras, nutricionistas, psicólogos, etc., y menos aún si se requiere apoyo del laboratorio o de servicios de imagen; con farmacia poco abundante y limitada en su surtido, que es dotada en fechas definidas, pero con frecuencia movibles.

Por lo que se refiere al acceso a los servicios, el mismo puede ser factible en lugares urbanos, sin embargo el costo del transporte puede, en muchos de ellos y, en especial en el rural, ser difícil, máxime si se requiere transportación en condiciones delicadas; en otros sitios se dispone de un solo transporte cada 6 o más horas , siendo algunas veces por caminos asfaltados pero en otras por caminos de terracería o piedras. Las distancias entre el hospital y el domicilio, para muchos familiares pueden convertirse en una romería por lo distante, costoso y difícil, para, finalmente llegar a la unidad y no encontrar cama o consulta, o bien al médico necesario, o el lugar abierto, o los servicios auxiliares necesarios, etc.
Esta es la realidad de muchos países ubicados fuera del contexto “primer mundo” y en cuanto la infección 
VIH podría señalarse qué, la mayor parte de pacientes llegan, aún en el 2019, a la atención médica en México, precisamente cuando la enfermedad se ha presentado ya y no cuando la infección se encuentra asintomática para, después - habitualmente de largas esperas de horas, o meses -, acceder a la atención, la cual no siempre cuenta con recursos para la hospitalización, o para realizar un diagnóstico preciso y oportuno y, a veces, sin que la intervención asistencial tenga un pronóstico elevado de acierto o calidad.

Revisemos algunos datos comparativos que pueden avalar lo señalado.

Lo anterior plantea que, específicamente en la infección VIH/SIDA las recomendaciones internacionales en cuanto tratamiento sean, desde luego acatadas, dado que su emisión se basa en una serie de estudios de campo determinantes para dosificaciones y combinaciones, sin embargo no se PUEDE PERDER DE VISTA LA SITUACION PROPIA DEL PAIS DONDE EL TRATAMIENTO SE ESTABLECE, YA QUE DEBE CONTARSE CON LAS ESTRATEGIAS ADECUADAS A ESA PARTICULAR SITUACION ASISTENCIAL Y GENERAL PARA, ACORDE A ELLO, REALIZAR LOS AJUSTES NECESARIOS, DE TAL MANERA QUE LA POBLACION RECIBA EL BENEFICIO DESEADO CON LA MENOR GENERACION DE COMPLICACIONES, ADOPTANDO LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA QUE LOS LOGROS ESPERADOS SEAN ALCANZADOS.

Cuando la aplicación de normas solo persigue el cumplimiento como país dependiente de lo que otros generan, la posibilidad de sinsabores, es lo que predominará. Y desde luego, lo peor será la posible afectación poblacional en quien se aplican tales procedimientos.

EN RESUMEN:

1 SERÍA RECOMENDABLE que, cuando un paciente no se encuentre en fase SIDA e inicie tratamiento antiretroviral, se favoreciera en su unidad asistencial que reciba el tratamiento INDIVIDUALIZADO, para al final de 6 meses definir si el apego al esquema establecido es mayor del 90%, de serlo, seguramente  estará ya  indetectable y consecuentemente tendrá un mejoramiento celular, de ser así, entonces si la unidad asistencial cuenta con la organización, dotación y disposición de brindar al paciente el TRATAMIENTO SIMPLIFICADO, SERA EL MOMENTO PARA INCORPORAR AL O LA PACIENTE A UN BENEFICIO MAYOR, COMO LO ES, EL TOM,AR UNA O DOS TABLETAS EN LUGAR DE  VARIAS , CON LA SEGURIDAD QUE EL MISMO SERA APROVECHADO Y QUE EL APEGO YA EXISTENTE, EVITARA DESERCIONES, MAL USO, O INTERRUPCIONES EN SU DOTACION.

2 Cuando el paciente infectado y no tratado, llega en situación de SIDA , es decir : SINTOMATICO Y CON DIVERSO GRADO DE COMPLICACIÓN GENERAL, lo conveniente sería  mejorar en plazo breve el es- tado global del mismo, así como su estado de ánimo a través de información sobre los buenos resul- tados que el tratamiento brinda y su pronóstico benéfico, de tal manera que una vez que las condiciones generales mejoran, iniciar la administración de antivirales individualizados, en forma escalonada y controlada hasta completar, en plazo breve (generalmente menos de un mes) el esquema elegido, solucionando durante ese tiempo los problemas que día a día surgirán ante la entrada de un tratamiento que destruirá virus intracelulares en alta cantidad , y con ello asegurar la mejor recuperación, con el menor costo ( se disminuyen complicaciones y estancias hospitalarias ) y el mejor pronóstico.

Una vez aceptado el esquema, persistir con ello hasta que el paciente se ha recuperado y el apego se ha establecido, para posteriormente, iniciar el Simplificado.

Cabe señalar que los costos de tratamientos indivi-
dualizados y simplificados varían, y que de una ma-
nera poco entendible, a pesar de los años que la
infección VIH tiene, desconcierta el que el País has-
ta 2018 no haya fomentado incorporar esquemas
genéricos, lo cual podría haber favorecido amplia-
mente los costos; por el contrario, inexplicable-
mente conforme el tiempo transcurre los antivira-
les de marca, tanto individualizados como simplificados elevan cada día más y más su costo, desplazando a los genéricos disponibles en otros países y cuyo costo podría permitir que TODAS LAS PERSONAS CON LA INFECCION VIH, EN CUALQUIER PARTE DEL PAIS, pudieran tener acceso al tratamiento, sin embargo la incorporación de esquemas simplificados, dispara más los costos que cada antiviral individualizado tiene , Y LOS CUALES FINALMENTE, TIENEN UN EFECTO SEMEJANTE, pero con mayor costo asistencial e Institucional , sin que se pueda argüir ante ello, que el apego mejorará, ya que el país carece de indicadores al respecto y, por lo tanto, las comparaciones o valoraciones no podrían realizarse fehacientemente.

Por ello se requieren además, estudios epidemiológicos que valoren apego en poblaciones tanto en relación a los recursos asistenciales, como al estadio de evolución, y a las condiciones de las comunidades afectadas, así como en cuanto a  Institución, considerando población urbana y rural y desde luego status económico.

Sin ello, resulta insostenible señalar que el tratamiento simplificado mejorará el apego, el cual en realidad no se conoce con precisión en la población mexicana ( hay datos sobre algunos lugares, PERO SON aislados) y que además poco se fomenta, no dependiendo el mismo en esencia, de la toma de una pastilla, sino de toda una serie de elementos personales, ambientales, asistenciales y socioeconómicos.

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