La Toxoplasmosis

(Segunda Parte)
Inmunidad y Afecciones

Conceptos Estudiados: Inmunidad humoral, inmunidad celular, período de incubación, manifestaciones clínicas, experiencias personales.  

 

INTRODUCCION

 

INMUNIDAD

 

A) INMUNIDAD HUMORAL

 

La inmunidad adquirida en la toxoplasmosis es de tipo humoral y celular. Los anticuerpos humorales actúan sobre las formas libres en la sangre y en los líquidos extracelulares.

 

La inmunidad aparece primero en las vísceras y mas tarde en encéfalo y ojos. Es posible identificar inmunidad local a costa de la Ig A en especial a nivel de tracto gastrointestinal y también en leche materna.

 

La inmunidad humoral incluye la presencia de IgM pero básicamente en pacientes con primoinfección agúda, en los recién nacidos la identificación de esta inmunoglobulina después de los 7 dias de nacido plantea que sufrió infección in utero, dado que la IgM materna desaparece en los primeros 5 días.

 

Quince días después de iniciada la infección es posible detectar IgG circulante, los niveles de la cual pueden incrementarse con el curso de los años, sugiriendo reactivaciones silenciosas.

 

El recién nacido puede traer IgG materna, por lo tanto en caso de sospecha de infección deberá investigarse la IgM.

 

Con la aparición y el aumento progresivo de las defensas inmunitarias, los parásitos extracelulares desaparecen de la sangre y de los tejidos y al mismo tiempo, se frena su multiplicación intracelular, surgiendo de esa manera un equilibrio humoral entre parásito y hospedero.

 

La infección persiste durante toda la vida , independientemente de la respuesta humoral a costa de IgG, transformándose los afectados en portadores asintomáticos mientras que la defensa humoral y celular persista o no sea lesionada.

 

B) INMUNIDAD CELULAR

 

La inmunidad celular y otros elementos de la misma juegan un papel fundamental en la toxoplasmosis. Iniciándose con la participación del macrófago activado, los linfocitos CD4 y en particular los CD8, a través de la secreción de linfocinas y la presencia de interferón gama.

 

En relación al interferón gama estudios en ratón sugieren que es un importante factor para la protección inmunitaria relacionandose estrechamente con la interleucina 12 la cual parece regular la producción del mismo. Otras interleucinas implicadas son la IL-2 y la IL-4 ambas favoreciendo la respuesta celular.

 

En pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana destacan varios aspectos importantes relacionados con la toxoplasmosis, el más sobresalinete surge a consecuencia de la baja en CD4 y la alteración en CD8+, sugiriendo los estudios que tales alteraciones impiden la secreción normal de interferón gama y de interleucina 2 (IL-2), con lo cual la persistencia de la infección se favorece.

 

EXPERIENCIA PERSONAL

 

En nuestros pacientes VIH positivos, con cuadros clínicos de toxoplasmosis encefálica, hemos encontrado básicamente presencia de IgG y no así de IgM en más de 50 casos, con títulos elevados (hasta de 3000 u.), los cuales disminuyen al cesar el cuadro clínico.

 

La ausencia de IgM en la mayoría de nuestros casos sugiere que el problema básico con el paciente VIH no son las infecciones agudas o primoinfecciones, sino las reactivaciones a consecuencia de un reblandecimiento en la capa protectora celular del quiste tisular, todo ello posiblemente a consecuencia del daño en macrófagos, monocitos y linfocitos, entre otros.

 

La toxoplasmosis clínica se presenta habitualmente cuando el enfermo ha tenido descensos importantes de CD4 (con frecuencia menor de 100) constituyendo muchas veces la primera manifestación de la etapa SIDA .

 

Con frecuencia la hemos visto instalarse en pacientes que han pasado por una etapa severa de depresión la cual ha favorecido una baja pasajera, pero acentuada de CD4. Ante bajas súbitas de la defensa celular, la destrucción de la pared del quiste permite la salida de trofozoitos y su ingreso a circulación con la consecuente elevación de IgG .

 

La ausencia de IgM obedece entonces a que se trata en la mayor parte de los casos de reactivaciones acompañadas de respuesta de memoria y no de infecciones agudas por lo tanto ante elevaciones de IgM podemos asegurar que el paciente entró en contacto recientemente y por primera vez con el parásito.

 

Existe sin embargo otro elemento de la inmunidad que parece jugar un papel importante en la toxoplasmosis y se refiere al elemento hipersensibilidad, la cual se ha demostrado en el hospedero sensibilizado específicamente y expuesto de nuevo al parásito y que consiste en una intensa necrosis acompañada de reacción inflamatoria.

 

PERIODO DE INCUBACION

 

El período estimado en el ser humano varía de 8 a 21 días a partir de la ingestión de quistes tisulares.

 

MANIFESTACIONES CLINICAS

 

En pacientes inmunocompetentes el cuadro inicial o primoinfección se manifestará habitualmente con molestias mal definidas, entre las que destacan astenia, febrícula, cefalea, mialgias, artralgias y tambien diarrea, cuadro que habitualmente tiene una duración de 1 a 2 semanas.

 

El diagnóstico por lo tanto resulta difícil y poco probable ante datos generales y sobre todo, debido a la escasa frecuencia con que el médico general piensa en toxoplasmosis.

 

Por el contrario, en pacientes inmunodeficientes, como es el caso de pacientes VIH positivos, en etapa clínica avanzada o SIDA1, el cuadro clínico puede ser bastante aparatoso y con frecuencia, de tipo encefálico .

 

AFECCION GANGLIONAR

 

Representa la forma clínica más habitual y también menos reconocida en el adulto, involucrando a grupos ganglionares diversos, en particular de cuello, axila, ingle y en algunos casos mediastinales y peritoneales, pudiendo haber compromiso uni o bilateral, acompañados de febrícula y malestar general.

 

Los ganglios son duros, no adheridos y no supuran, pudiendo ser dolorosos y de uno a dos cm.

 

Como dato de laboratorio puede reportarse en la biometría hemática, linfocitosis con linfocitos atípicos.

 

El diagnóstico diferencial debe hacerse con mononucleosis infecciosa, resultando la prueba

de Paul Bunnel negativa; también cabe diferenciarla de una linfoadenitis tuberculosa y linfoma.

 

En pacientes VIH resulta importante diferenciar este cuadro de la linfadenopatía generalizada progresiva (L.G.P)2, cuadro que ha sido descrito dentro de la evolución habitual del VIH, sin encontrar en relación al mismo un origen o explicación definida.

 

De acuerdo a criterios internacionales se estableció desde 1987 que la LGP podía identificarse al encontrar dos o más grupos ganglionares aumentados de tamaño, bilaterales y con dimensiones mínimas de 1 cm.

 

¿ L.G.P. O TOXOPLASMOSIS ?

 

Resulta interesante identificar que los datos de afección ganglionar en toxoplasmosis son semejantes a los que tiene la LGP, sin embargo esta última nunca ha sido relacionada con la parasitosis señalada.

 

En nuestra experiencia con más de 1300 enfermos VIH, hemos encontrado frecuentemente adenopatías sugestivas de LGP, a raíz de ello y de nuestros estudios sobre toxoplasmosis, nos hemos propuesto definir si las mismas no estarían más bien relacionadas con parasitosis por toxoplasma.

 

Ello podría ocurrir si el VIH favoreciera en quienes sufrieron exposición al toxoplasma, en alguna época de su vida, reactivaciones repetidas pero con defensas celulares (CD4) mayores a 200 células por mm y por lo tanto suficientes para evitar patologías más severas, pero no para eliminar el compromiso ganglionar ante invasiones sanguíneas repetidas.

 

Lo anterior permite elaborar la hipótesis, en cuanto a la posibilidad de que la linfadenopatía generalizada progresiva represente en realidad, la respuesta del paciente a una infección toxoplásmica de reactivación.

 

Para comprobar la misma se requiere estudiar ampliamente a todo paciente con datos de LGP, sometiéndolo a identificación de riesgos de exposición y titulación de IgG, con opción posterior para introducir tratamiento preventivo o terapéutico de prueba.

TOXOPLASMOSIS GENERALIZADA

A la forma ganglionar se agregan hepato y esplenomegalia, así como algunas manifestaciones de miocarditis, neumonitis y miositis. La manifestación más severa en casos generalizados es la encefalopatía, expresada a través de la presencia de confusión que puede llegar al coma, hipertensión intracraneana que genera cefalea persistente e intensa , además en buen número de casos, hipertermia, alteración en reflejos osteotendinosos y ataque al estado general.

 

ENCEFALOPATIA POR TOXOPLASMA

 

Con frecuencia el paciente presenta el cuadro en forma súbita reportando como dato destacado: dificultad para la marcha, acompañada o no de hemiparesia o hemiplejia, así como el ataque a algunos pares craneales, en particular al motor ocular común y al motor ocular externo, produciendo ocasionalmente desviación ocular, pérdidas del campo ocular, y en otros momentos: disartria, afasias y ataxia.

 

Las áreas más afectadas pueden ser el tronco encefálico, los ganglios basales, la hipófisis y la unión corticomedular.

 

La afección del tronco encefálico ocasiona parálisis de nervios craneales y la de ganglios basales puede acompañarse de hidrocefalia, movimientos coreiformes y/o coreoatetósicos.

 

A ello se agrega en algunos casos convulsiones y edema cerebral con hipertensión intracraneal y muerte.

 

La cefalea es un dato clínico persistente, se trata de una cefalea habitualmente completa, persistente, acompañada de hipertermia, con naúsea, en ocasiones vómito de tipo cerebral, y mareos, este último dato puede aparecer en el l6% de pacientes.

 

Cuando la afección se ubica a nivel de pedúnculos cerebrales o tallo cerebral la evolución y complicaciones son severas.

 

Más del 50% de pacientes con toxoplasmosis generalizada pueden cursar con encefalopatía y meningoencefalitis.

 

También se ha descrito la presencia de panencefalitis mortal, por toxoplasmosis cerebral difusa, difícil de corroborar mediante tomografía computarizada (TAC). Puede existir además afección de la médula espinal con mielitis transversa, y síndrome del cono medular.

 

Puede existir además afección de la médula espinal con mielitis transversa, y síndrome del cono medular.

 

Se considera que en pacientes VIH positivos entre un 20 a 50% de los que tienen inmunoglobulinas G positivas presentarán en el curso de su evolución algun compromiso encefálico agudo y por ello resulta fundamental el diagnóstico oportuno, el seguimiento y sobre todo la prevención.

 

Asi mismo se reporta hasta un 3% de pacientes con encefalopatía por toxoplasma que resultan negativos a la detección de IgG , dato que no autoriza a descartar el diagnóstico de toxoplasmosis, comprobado posteriormente en varios casos al momento de la autopsia.

 

El diagnóstico preciso sólo puede hacerse en base a biopsia, motivo por el cual la certeza resulta difícil, recurriéndose en la mayor parte de los casos a evaluación clínica, medición de anticuerpos circulantes y evaluación radiológica mediante tomografía computarizada con contraste de dosis doble.

 

Es común que el estudio con TAC muestre lesiones de masas múltiples, bilaterales, hipodensas, realzadas, que dan las imágenes típicas anulares.

 

La resonancia magnética (IMR) ha demostrado mayor posibilidad de identificar problemas no focales, localizados en ganglios basales o en la unión cerebral corticomedular, las lesiones más periféricas desaparecen después de 3 a 5 semanas de tratamiento, mientras que las más profundas compatibles con necrosis, tardan tiempo en curar , dejando lesiones residuales.

 

El LCR muestra pleocitosis y aumento de proteínas con glucosa conservada.

Clínicamente a pesar de lo aparatoso del cuadro el paciente bajo tratamiento adecuado obtiene mejorías a los 3 o 5 días de iniciada la terapéutica. Igualmente si la tardanza en realizar el diagnóstico o en establecer el tratamiento existe, la muerte puede ser el más frecuente desenlace.

 

Dada la magnitud del daño encefálico y la frecuencia de cuadros extensos y graves, en México, en un buen número de las unidades asistenciales del país, el personal de salud ante un paciente súbitamente afectado, adopta actitudes de desaliento y de pronóstico fatal, muchas veces remitiendo al enfermo a su casa para recibir la muerte.

 

Tal conducta debe ser desterrada dado que precisamente los pacientes que mejor responden a la instalación de terapéutica y manejo de enfermedades oportunistas son los pacientes con toxoplasmosis en SNC o en otras partes de la economía.

 

Para ello, lo primero es: tener presente el diagnóstico, evaluar clínicamente con todo cuidado las manifestaciones, la instalación de las mismas en cuanto tiempo, el antecedente de presencia de IgG para toxoplasma en el enfermo, así como sus datos de exposición si los hay, iniciando en forma inmediata el tratamiento, y en forma paralela llevando a cabo los estudios que comprueben el mismo.

 

Un error frecuente es el someter al enfermo a toda serie de estudios de gabinete en base a fechas prolongadas, aplazando el tratamiento hasta no tener confirmación mediante exámenes. Ante ello cabe señalar que toda tardanza en el inicio del tratamiento conllevará peor pronóstico y la posibilidad de muerte frente a un problema cuya solución es barata, accesible y efectiva pero requiere prontitud, manejo terapéutico adecuado y sostenido.

 

El diagnóstico diferencial de la encefalopatía por toxoplasmosis debe realizarse con: criptococosis, encefalitis viral, leucoencefalopatia, sarcoma de kaposi, linfoma primario encefálico y una posible encefalopatía por VIH.

 

En este tipo de enfermos lo habitual es encontrar niveles elevados de IgG pero no de IgM, dado que lo mas factible es que no se trate de una primoinfección aguda, sino de una reactivación.

 

DAÑO PULMONAR

 

En pacientes con cuadro severo de toxoplasmosis es posible que coexista afección pulmonar y que este dato pueda pasar desapercibido o bien sea confundido con un episodio por pneumocystis carinii.

 

El cuadro clínico se acompaña igualmente de disnea, insuficiencia respiratoria de leve a severa y un dato que podría ayudar en el diagnóstico diferencial entre ambas patologías es la presencia menos frecuente de tos irritante y por accesos en toxoplasmosis, comparado con lo que sucede en pneumocystis.

 

En algunos pacientes con toxoplasmosis generalizada hemos encontrado afección encefálica severa acompañada de insuficiencia respiratoria en la cual la radiografía de tórax brinda sólo datos ocasionales de neumonitis intersticial de tipo inespecífico.

 

La presencia de fiebre es un dato constante, en ocasiones de tipo hipertermia, acompañada de intenso calosfrío, coexistiendo el dato de disnea. Es posible realizar el diagnóstico en base a la demostracion de Toxoplasma gondii en lavado bronquial.

 

Se ha reportado que los niveles de deshidrogenasa láctica pueden ser extremadamente elevados en pacientes con toxoplasmosis pulmonar.

 

AFECCION OCULAR

 

En pacientes VIH es poco frecuente encontrar daño ocular importante, y cuando existe obedece generalmente más a citomegalovirus que a toxoplasmosis.

 

Ello resulta interesante y difícil de explicar considerando que en personas inmunocompetentes la lesión más frecuente es precisamente la ubicada en ojo.

 

Se reportan cuadros de lesiones retinianas extensas con grave deterioro de la agudeza visual, con uveitis posterior (en el 35 a 50% de las mismas la causa es toxoplasma) .

 

En pacientes inmunocompetentes el compromiso ocular en toxoplasmosis se presenta rara vez durante el episodio agudo, lo más común es que sea una manifestación tardía de una toxoplasmosis adquirida meses o años atrás.

 

También es frecuente que el daño ocular en las toxoplasmosis congénitas, se presente años después del nacimiento, dado que el parásito llega a la retina durante el periodo fetal, el daño ocular puede pasar desapercibido al nacimiento y surgir como hallazgo frente a la revisión ocular a causa de estrabismo o disminución de la agudeza visual.

 

Ello sucede porque los quistes de Toxoplasma gondii pueden permanecer en estado latente durante años, en las vecindades de un foco retinal hasta que , por razones no bien conocidas, se rompen, provocando una reacción inflamatoria aguda, que se favorece aún más ante situaciones de tipo autoinmune generadas ante la liberación de antígenos procedentes de los taquizoitos.

 

En pacientes VIH las lesiones oculares pueden aparecer antes, durante o después de una encefalitis toxoplásmica, tienen localización retiniana a través de la llegada del parásito por vía sanguínea, provocando una lesión de tipo necrotizante con reacción inflamatoria secundaria de la coroides. La lesión ocular más típica es el fondo en roseta, con ubicación generalmente macular en ocasiones bilateral y simétrica constituida por una zona central avascular, con proliferación glial y una zona periférica de atrofia coriorretinal .

 

La retinocoroiditis se ha reportado en el 40% de autopsias de pacientes VIH positivos, asociándose la localización cerebral y ocular en un 30%

En nuestra experiencia, el daño ocular por toxoplasmosis es mucho menor al relacionado con citomegalovirus, llamando ello la atención dado que, por el contrario, la toxoplasmosis generalizada o de tipo encefálica es un problema habitual, lo cual llevaría a esperar mayor daño ocular, sin embargo cabe señalar que para afirmar lo anterior se requiere contar en todos los casos con estudios de fondo de ojo, estableciendo el estudio como una evaluación rutinaria, ya que puede tratarse de lesiones que no comprometan seriamente la visión -como en el caso del citomegalovirus- pero que no por ello dejen de ocasionar daño en la estructura ocular.

 

OTROS DATOS CLINICOS:

 

Los pacientes pueden cursar con dermatomiositis y poliomiositis así como hepatitis reactiva.

 

La experiencia nacional en cuanto la atención de mujeres embarazadas y con toxoplasmosis es escasa y por ello ignoramos si la reactivación de toxoplasmosis en las mismas es un episodio importante o si existen diversos elementos que contribuyen a que la misma se presente con escasa frecuencia durante la gestación.

 

Dra. Ma. de la Paz Mireles VieyraDirectora asistencial PROFIN VIH A.C.

 

Referencias:

1. La infección VIH se inicia desde el momento en que el virus entra al organismo, la evolución implica más de 5 años, durante los cuales aparecen diversos problemas clínicos relacionados todos ellos con el grado de daño celular en linfocitos CD4. Por ello la clasificación vigente emanada del Center of Diseases of Atlanta, incluye 3 estadios: A, B y C. Cada uno con posibilidades de baja de CD4 más allá de 200 células por ml. lo que implica SIDA es decir : presencia de enfermedades oportunistas, sarcoma de kaposi y/o linfoma no Hodgkin.

 

2. En 1987 la Organización Mundial de la Salud (OMS), emitió la clasificación basada en datos clínicos como contrapeso a las clasificaciones que se basaban en datos de laboratorio relacionados con CD4. De acuerdo a dicha clasificación, se dividó a la infección VIH en 4 estadíos clínicos: I.Etapa de infección aguda; 2.Paciente asintomático; 3.Linfadenopatía generalizada progresiva (LGP); y 4.SIDA.

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