Terapia simplificada en VIH/SIDA:

¿La mejor opción para todas las personas y toda la población?

 

Dra. Ma. de la Paz Mireles Vieyra

Profesionales frente a la Infección VIH/SIDA

email: profinvih@prodigy.net.met.mx

En VIH/SIDA  decir terapia simplificada significa “disminuir el número de capsulas  a ingerir por un paciente diariamente, al combinar  dos o más medicamentos compatibles, sin que ello altere la potencia original  requerida para obtener un resultado satisfactorio, evitando efectos contraproducentes surgidos de la misma asociación”. 

 

Ello  implica una serie de estudios a nivel farmacéutico para evaluar hasta qué punto pueden reunirse diversas substancias en una misma capsula sin riesgo de que el efecto de alguna de ellas se aumente, disminuya o altere en forma significativa.

Por lo tanto no todos los medicamentos pueden ser simplificados y por ello hasta ahora sólo algunos  lo han sido.

 

Un ejemplo ampliamente conocido es el de la zidovudina el primer antiviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana empleado a partir de marzo de 1987 una vez que la Federal Drug Administration de EUA lo aprobó.  De este antiviral se requiere la ingesta de seis cápsulas al día en su presentación zidovudina de 100 mg, más ampliamente conocida como AZT.

 

Otro antiviral de amplio uso en  VIH es la lamivudina aprobada en noviembre de 1995 y de la cual se requiere la ingesta de dos comprimidos  cada uno de 150 mg al día bajo la forma del producto denominado 3tc.

 

Si un paciente requiere tomar la Zidovudina o AZT más Lamivudina o 3TC, debe ingerir ocho comprimidos al día, seis del primero y dos del segundo; sin embargo a partir del año 1997 surge el primer antiviral simplificado, es decir un medicamento que contiene en un sólo comprimido tanto la zidovudina (300 mg por cada comprimido) como la lamivudina (150 mg) y ello por lo tanto permite quepuedan tomarse al día solamente dos tabletas para completar la dosis necesaria de AZT y 3tc requerida por día y que es de: 600 mg y 300 mg respectivamente.

 

Por lo tanto el tratamiento simplificado en relación a estos medicamentos ha permitido disminuir de ocho cápsulas a dos al día, lo que significa en un mes de  tratamiento bajar de 240 cápsulas a 60.

 

Desde luego, resulta evidente la ventaja  obtenida y  la posible repercusión en pro que ello podría tener en cuanto el apego al tratamiento, sin embargo, dicha aseveración resulta riesgosa  porque el apego no depende exclusivamente  -como ya lo abordamos en artículos previos-  de la cantidad de medicamentos, sino de una serie de circunstancias relacionadas con el sujeto sometido al mismo y dentro de las cuales, las relacionadas con los aspectos  socio- ambientales y asistenciales representan un papel sobresaliente.

 

A lo anterior debe agregarse el hecho de que:

 

Todos los antivirales  -como cualquier antibiótico- tienen,  tanto  desventajas como  efectos a producir que podrían influir de manera desfavorable.

 

Para una persona con una estatura de 1.70 mts. y 75 kilos de peso  en promedio, ingerir 600 mg de zidovudina o AZT  puede representar ocasionalmente algún problema, pero por lo general mínimo, sin embargo  para una persona del Sureste Mexicano como puede ser Chiapas o Oaxaca  con una estatura de 1.50 mts. y 45 kilos de peso  la diferencia puede implicar  la posibilidad de anemias  intensas y aún graves..

 (Mapa político según el Índice de Desarrollo Humano)

Desde luego que a cualquier persona de la clase social que sea, le conviene más tomar dos en lugar de ocho tabletas al día, pero si esas dos tabletas representan mayor probabilidad de llegar a presentar a corto plazo una anemia severa, entonces lo mejor o más conveniente para determinada  población riesgo es EN ALGUNOS MEDICAMENTOS CON RIESGOS ESPECIALES: GRADUAR LA DOSIS, POR LO MENOS MIENTRAS LA TOLERANCIA AL MEDICAMENTO SE INSTALA O BIEN, MIENTRAS OBSERVAMOS LA RESPUESTA INICIAL AL MISMO, con base en  condiciones nutricionales y orgánicas.

 

Al respecto cabe señalar que en el mundo se han establecido las dosis necesarias a administrar de cada antiviral y eso es lo que deberá prescribirse, pero administrar un comprimido dos veces al día con 300 mg de AZT cada uno, puede deparar una intensa respuesta si el paciente lo recibe por primera vez y concurrentemente existe un grado importante de desnutrición y/o anemia no solucionados, a consecuencia del propio SIDA y la diversa patología gastrointestinal que ello genera; ante esa situación surgen dos posibles opciones:

Mejorar el estado general antes de que el antiviral ingrese, situación que a veces demanda tiempo y no siempre resulta lo efectiva que esperaríamos, dado que el VIH es responsable de mucha de la patología básica; o bien,  ajustar el medicamento en forma inicial, y unas semanas después -en nuestra experiencia máximo ocho semanas- el paciente seguramente podrá ya tolerar la dosis establecida, cuando la anemia sea atendida y la tolerancia gástrica mejore, por el contrario si a un paciente con SIDA, nunca tratado previamente  con antivirales, se le instala de primera vez y en forma casi inmediata el tratamiento simplificado, es posible que en lugar de mejorar, refiera mayores problemas, a  consecuencia  de  diversas  respuestas  orgánicas, dentro de las cuales la anemia severa puede ser una contraindicación para continuar el tratamiento con AZT.

Unido a lo anterior existen otros aspectos necesarios de tomar en cuenta, por ejemplo: en EUA y en general en los países industrializados la población infectada acude a hospitales de primer nivel o bien a clínicas que habitualmente cuentan con todos los recursos para realizar rápidamente un diagnóstico adecuado, incluyendo estudios de laboratorio, con atención  impartida generalmente por profesionales graduados y apoyados en diferentes especialidades, dado que,  aun cuando se trata de clínicas suburbanas, la implementación resulta adecuada a las necesidades de una población perteneciente a un país industrializado.

 

En México y en países con baja o mínima industrialización  el acceso de la población a la atención asistencial bien implementada,  resulta en la realidad: escasa, dado que, con frecuencia, lo accesible al enfermo es un Centro C o B con Médicos Pasantes o Generales, que disponen sólo de laboratorios mal implementados o  con mínimos recursos.  A lo cual se suma la dificultad de la población para acceder físicamente a la clínica,  tanto por problemas  geográficos, como de  transporte o  disponibilidad económica. Por lo tanto lo habitual es que el paciente llegue a solicitar atención cuando ya esta avanzado o bien que aun cuando no lo esté, en la Unidad Asistencial no exista forma para detectar a tiempo y en forma atinada la problemática en salud y por lo tanto la detección, prevención y atención oportuna de la mayoría de las enfermedades  resulte  precaria.

 

Ello implica en VIH /SIDA lo que puede constatarse  en particular en las áreas poco urbanizadas de  cualquier provincia de este país, y más intensamente en el Centro y Sudeste de la República Mexicana en donde por lo general,  el paciente cuando llega a atenderse lo hace en condiciones precarias de salud,  con cuadros ya avanzados por lo menos en su expresión clínica, de tal manera que en muchas ocasiones la infección VIH en su etapa SIDA apenas inicia y sin embargo el daño clínico producido, resulta aparatoso con un desgaste intenso y con desenlaces que no deberían darse, dado que en realidad el paciente no tiene un verdadero avance sino mas bien una serie de complicaciones y carencias a resultas de problemas diversos.

Por lo tanto a las condiciones ya de por si precarias que el enfermo padece en cuanto su nutrición habría que agregar los estragos que la enfermedad genera a través de la diarrea, los vómitos, la deshidratación, la hiporexia o baja ingesta, la fiebre etc.

 

Un paciente en condiciones así, deteriorado y depauperado, difícilmente tolera de inicio la terapéutica simplificada, dado que al poco tiempo puede suceder que presente ya anemia importante y de continuarse el tratamiento el paciente en lugar de mejorar considere que su salud se deteriora más.

Lo cual en esencia no es exacto, porque en cuanto la inmunidad, y dado que el virus VIH  esta siendo efectivamente atacado, la misma irá en mejoría,  pero esa respuesta  contra el virus por así decirlo no ira a la par de la mejoría clínica dado que esta última se verá lesionada, a consecuencia del efecto colateral -en este ejemplo-  de la zidovudina o azt combinado con el 3tc  en una formula simplificada, lo cual  ocasiona una intensa respuesta reflejada en un tipo de población  a través  de anemia y ello implicara decaimiento, palidez de leve a intensa, palpitaciones, mareos, nauseas etc.

 

Para el médico la mejoría inmunológica  será lo importante, porque el virus definitivamente descenderá pero para el paciente su impresión es que ahora esta peor. Y ello puede llevarlo en algún momento a una consecuencia peligrosa: abandonar el tratamiento y con ello dos antivirales  especialmente valiosos y convenientes  para combatir al VIH.

 

Por el contrario si el paciente al llegar a la atención médica  es evaluado integralmente   para definir sus posibilidades en cuanto a tolerar  la zidovudina, entonces el profesional  puede TEMPORALMENTE graduar la dosis inicial por  días  y aún  uno a dos meses, mientras que el enfermo supera toda una serie de problemas relacionados con  el daño que la baja inmunidad ha favorecido, o bien elegir mejor otro antiviral del mismo grupo de análogos nucleósidos que pueda tolerar el enfermo sin ocasionarle anemia.

 

Ello forma parte de una decisión médica individualizada y eso es lo que uno como profesional debe evaluar y sopesar.

En países Africanos recientemente una empresa farmacéutica señaló que piensa obsequiar a dicha población un medicamento simplificado que lleva en un sólo comprimido: nevirapine, más lamivudina más zidovudina con el propósito de que la población se beneficie y venza el SIDA.

Desde luego que tal medida es loable, porque poner a disposición y al alcance de la  población potentes antivirales es obviamente excelente, sin embargo  se requiere meditar sobre posibles desventajas de ello.

Hasta ahora existen reportes mundiales sobre la mayor reactividad al nevirapine por parte de mujeres en relación a hombres, y la alta frecuencia de hipersensibilidad en las primeras cuando consumen este antiviral; al respecto es ampliamente conocido, el que en África el número de mujeres afectadas iguala y aun supera en algunos países el de  los hombres infectados, por lo tanto la posibilidad de que sean mujeres las que reciban este medicamento simplificado parecería ser elevada.

 

En cuanto las reacciones de hipersensibilidad, las mismas pueden ir desde un rash leve (erupción que se manifiesta con cambios en el color o la textura de la piel) hasta una reacción mortal, con cuadros inclusive de Stevens Johnson y otras reacciones intensas.

 

Aunado a lo anterior consideremos el tipo de población que pudiera ser objeto de esta acción: tal vez poblaciones con bajas condiciones socioeconómicas, en donde la desnutrición y la anemia imperen y que recibirán una combinación de zidovudina (AZT) en dosis elevada desde el inicio y a la cual se sumará un medicamento que tiende a dar reacciones intensas de hipersensibilidad. Es indudable que la combinación es excelente y altamente efectiva pero el problema es que la recibirá una población que puede ya de entrada tener  facilidad para responder inadecuadamente a ello y entonces un beneficio evidente terminará posiblemente ocasionando  respuestas no deseables.

 

Al respecto, una de la soluciones que se han seguido en algunos sistemas asistenciales incluido PROFIN VIH ha sido el administrar el nevirapine en forma paulatina, es decir incrementando cada semana la dosis inicial, hasta alcanzar en el curso de un mes la dosis establecida, para con ello asegurar que de presentarse respuestas indeseables, es factible retirar el medicamento sin que el mismo haya ya alcanzado altas concentraciones y con ello la respuesta indeseable sea menor y más posible de manejarse adecuada y oportunamente, pero ello implica una atención personalizada y una vigilancia semanal sostenida durante por lo menos un periodo de un mes, de tal manera que paulatinamente se incrementa  la dosis  sin que la misma dañe al paciente y un tiempo corto después  el paciente ya puede tomar  la dosis completa con seguridad.

 

En el caso de poblaciones que reciben dosis única simplificada conteniendo la dosis completa de este antiviral ya conocido por sus reacciones de hipersensibilidad, las respuestas indeseables pudieran ser más difíciles de detectar a tiempo.

 

En Sistemas de Salud semejantes al nuestro,  el paciente por lo general recibe el medicamento y no es citado sino hasta uno o dos meses después, por lo tanto es posible que pueda  continuar con  un medicamento que  con cada toma incrementa la respuesta anormal y por lo tanto puede desencadenar hipersensibilidad mayor.

Existe un medicamento más, en su forma simplificada que contiene tres antivirales en un sólo comprimido se trata de  emtricitabina, más  tenofovir más efavirenz.

 

Tres medicamentos todos ellos excelentes,  -porque en VIH no existe ningún antiviral

malo o ineficaz, dado que todos han demostrado ser potentes antivirales, desde luego con limitaciones, indicaciones, dosis y momentos adecuados-.

Este triple medicamento lleva en su elaboración el efavirenz un antiviral que contiene por comprimido 600 mg y el cual ejerce una acción a nivel del S.N.C. (Sistema Nervioso Central) que puede ocasionar molestias como insomnio, ansiedad, mareo, pesadillas.

 

Estas molestias en algunos enfermos es factible que generen respuestas intensas y  de esa manera  favorecer -si el paciente no tiene advertencia al respecto-, que abandone el tratamiento, considerando que el mismo le ocasiona algún daño particular, sin embargo esta respuesta puede aminorarse si se inicia con dosis menores y en el curso de 2 semanas se llega a la dosis requerida, administrándose el antiviral al inicio, en una presentación con menor dosis (200 mg) hasta llegar a la establecida (600 mg)  en pocos días, pero mejorando importantemente  la tolerancia al mismo.

 

Cuando el enfermo ya con SIDA recibe de primera intención la prescripción de la fórmula simplificada conteniendo efavirenz 600 mg, más tenofovir 300 mg más emtricitabine 200 mg puede llegar a presentar problemas reactivos que podrían  favorecer incorrectamente el desapego, al achacar al producto el orígen de sus males recrudecidos, cuando en realidad lo que sucede es que la prescripción simultanea favorece una respuesta la mas de las veces intensificada, en pacientes que no están preparados orgánicamente para afrontar tal combinación.

 

En casos así parecería lo más prudente, administrar por primera vez y en forma aislada los componentes y no el uso de un esquema simplificado para, una vez que el paciente tolere las dosis (generalmente sucede en ocho semanas, tiempo que además se emplea en mejorar el estado general del enfermo),  entonces sí sea  posible la prescripción conjunta, con la seguridad de que las reacciones indeseables serán mínimas o nulas de tal manera que no favorezcamos deserciones al tratamiento.

 

En la actualidad, las autoridades sanitarias de muchos países están favoreciendo en todo el mundo, incluyendo México, el uso casi único de 3 antivirales: tenofovir más emtricitabine en un sólo comprimido, unido a  lopinavir como Inhibidor de Proteasa altamente efectivo, combinación evidentemente de muy  elevado impacto dado que pudiera ser capaz la misma de disminuir entre 3 y 4 logos de la carga viral, es decir de 1,000,000 de virus por ml. a menos de 100 (3 a 4 ceros menos) virus por ml., sin embargo administrar de primera intención en pacientes con SIDA en México esta combinación parecería deparar más desventajas que ventajas.

 

Al respecto no se dispone en México de ningún estudio serio sobre el grado de  deserción de enfermos VIH/SIDA que iniciaron tratamiento en medios rurales y urbanos y mucho menos relacionado con las diversas instituciones del Sector Salud.

Igualmente existe insuficiente información sobre las condiciones generales con las que ingresan por primera vez a tratamiento estos enfermos, su gravedad, complicaciones, avance, estado socio cultural y económico etc. Es decir todo una serie de variables que podrían orientar a evaluar el potencial grado de deserción que el paciente puede tener en cada entidad federativa en relación con la problemática real que el país enfrenta en su ámbito local y lo cual  debería ser tomado en cuenta para definir el tratamiento inicial, ello claro si realmente la salud de la población es lo que preocupa en forma esencial y no el uso de determinados antivirales y o esquemas.

 

Ante este panorama y con base en 18 años de trabajo con pacientes de diversas entidades federativas del país podemos  señalar que  la mayoría de los enfermos que  acuden a atención inicial en cuanto la infección  VIH,  son pacientes que se encuentran ya en condiciones clínicas de SIDA es decir con un avance importante del deterioro inmunológico, reflejado en cifras casi siempre de menos de 150 cd4 y aun menores a 50 y con diversas complicaciones que han minado su salud.

 

Como consecuencia de un contexto nacional, estos pacientes tienen que formar parte de un universo en donde según el censo  del año 2000 la escolaridad es menor a secundaria en un 60% de las personas,  con una cultura escasa, con ingreso promedio salarial de menos de dos salarios mínimos en cerca del 70% con dificultades para la transportación y en general con un nivel promedio bajo en cuanto el acceso a diversos satisfactores de primer nivel en el área de la salud.

 

Ante estas condiciones la posibilidad de que al administrar de inicio, y en forma casi rutinaria,  el médico responsable dos antivirales de  alto perfil, es decir con un alto poder antiviral que pueden disminuir el virus en más de tres logos durante la primer mes de tratamiento, lo esperado sea también que paralelamente, surjan respuestas intensas como ha sido frecuente observar, máxime si el profesional médico considera incorrectamente que los antivirales aliviarán toda la patología existente y se limita sólo a prescribir los mismos, sin atender el resto de patologías concurrentes; ante ello, la deserción o las complicaciones parecen ser mucho mayores de lo que hasta hoy el Sector Salud sospecha.

 

Un excelente tratamiento administrado a un paciente que no está correctamente informado y que además cursa con patología no atendida del todo, lo obligara muchas veces al abandono del mismo por la intensa respuesta surgida, en ocasiones el enfermo por ello mismo  tiende a tomar sólo la mitad del tratamiento, como recurso para aminorar las molestias. Es valido plantear entonces, para aquellos enfermos -de áreas principalmente suburbanas y rurales- que teniendo SIDA han recibido de primera intención este esquema, si realmente los beneficios del mismo superarán posibles deserciones, tomas incorrectas, aplazamientos involuntarios, etc y como repercutirá todo ello sobre un tratamiento que indudablemente es excelente pero que mal empleado echara a perder una opción de oro, favoreciendo la no respuesta en plazos mucho más cortos que los esperados,  a pesar de que el Lopinavir, según los reportes, es una antiviral  que requiere múltiples resistencias para perder su  efectividad,  sin embargo parecería que no se han evaluado correctamente las circunstancias alrededor del enfermo que dificultan la toma adecuada del mismo  y ello puede condicionar que un medicamento de tan alto nivel sea inútilmente desperdiciado por culpa de una serie de situaciones ajenas directamente al evento médico  relacionado con el virus  y consecuencia de otro tipo de problemas que  sin embargo incidirán de una manera definitiva en la deserción y en la mala administración del mismo.

 

Si en lugar de esta combinación el esquema inicial se hubiera conformado de acuerdo a  la realidad que un país como México tiene, posiblemente  otro tipo de antivirales disponibles serían los más adecuados para iniciar los esquemas y los cuales dado que se administran a paciente vírgenes (naive) a tratamiento,  resultan en general  altamente exitosos o, en el peor de los casos, si el paciente los  abandona o los toma incorrectamente, la resistencia a antivirales  de un primer esquema con potencia adecuada pero no de los llamados de alto poder  permitirá opciones importantes en un futuro, cuando entonces si la posibilidad de resistencias diversas demanden el uso de un antiviral de tan alto poder como el Lopinavir.

 

A ello sumariamos  que la atención es un proceso, durante el cual el paciente va sopesando también y aprendiendo el  beneficio de los medicamentos, al experimentar el mismo la mejoría y  ello le va enseñando  -esperaríamos que al médico también-   lo valioso que la terapéutica bien llevada es y por lo tanto el segundo o tercer esquema seguramente sufrirá menos aplazamientos y tropiezos para finalmente en algún momento todavía oportuno, tener  la cultura terapéutica para valorar la necesidad de no dejar tomas, ni alterar dosis.

 

En países de América Latina y subdesarrollados estas realidades deberían ser tomadas en cuenta y no solamente las ligadas con aspectos feno-genotípicos del virus, sino con todos aquellos problemas que rodean al paciente y que son parte de su circunstancia existencial y que de una u otra manera incidirán en el apego y finalmente en la resultante al tratamiento.

 

Por otra parte el panorama de VIH en el país por lo menos en el centro y sureste del mismo no está ligado a las drogas IV, no es este tipo de pacientes el que predomina, -por el contrario su incidencia es mínima-,  sino uno mas acorde a nuestro desarrollo socioeconómico: el hombre y la mujer de bajos recursos, con problemas de desempleo, de ignorancia , de escasa alimentación pero también se trata de pacientes que cuando inician la mejoría son cuidadosos con su tratamiento, aprenden de una manera excelente a tener apego, conocen sus antivirales y siguen sorprendentemente bien las indicaciones dadas, a pesar muchas veces de la escasa instrucción escolarizada. Son  pacientes,  que están lejos de ser negligentes o apáticos, pocas veces desertores por gusto o por vicios. Se trata  mas bien de una población propia de países en desarrollo en donde grandes núcleos de población enfrentan carencias múltiples que son las que inciden directamente en el apego y tratamiento, muchas de ellas ligadas íntimamente a la deficiente e inoportuna atención médica recibida,  por lo cual el Sistema de Salud debería contemplar estas limitantes y actuar consecuentemente a ello. 

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