INFECCIÓN VIH - SIDA

EN MENORES DE 15 AÑOS

Autora: Dra. Ma de la Paz Mireles Vieyra.

Directora Asistencial PROFIN VIH A.C.

 

 

INTRODUCCIÓN:

 

De acuerdo a Cesar Chelala consultor de Naciones Unidas, existen en el mundo alrededor de 100 millones de niños y adolescentes con riesgo elevado de padecer la infección VIH/SIDA (1).

 

En este universo de menores de 15 años requerimos separar dos grupos fundamentales, el primero corresponde a aquellos que adquieren el virus VIH a partir de la transmisión perinatal, sea por vía placentaria o como consecuencia del amamantamiento con leche materna infectada y el segundo a quienes adquieren la infección por exposición directa, voluntaria o involuntaria, mediante exposición sexual o percutanea.

 

El impacto, las consecuencias y la magnitud en cada grupo son diferentes.

 

A ello debemos sumar los contrastes que ofrece el pertenecer a mundos socioeconómicamente opuestos, en donde la opción de atención médica con recursos propios o bien del Estado brinda un pronóstico diferente frente a quienes carecen de ello para lograrlo, en especial, si consideramos que en estos momentos el SIDA no representa ya el problema que hasta 1995 lo tornaba en un episodio necesariamente mortal; en la actualidad el SIDA representa un estadio reversible, en donde el tratamiento elimina en la mayoría de los enfermos atendidos, la posibilidad de sucumbir, devolviéndoles una óptima calidad de vida que permite el desarrollo laboral y personal, persistiendo desde luego la causa original o sea la infección VIH, pero no el cuadro denominado SIDA (o episodio sintomático agudo).

Para lograrlo y atendiendo únicamente al aspecto médico se requiere el acceso oportuno a la atención médica adecuada y al tratamiento apropiado.

En menores de 15 años sin embargo, hablamos de una población productivamente dependiente lo cual, por sí solo, ofrece a la epidemia en este grupo de edad un perfil diferente, dado que la limitación económica será en sí más definitiva y el daño más evidente.

 

TRANSMISION DE LA MADRE AL MENOR DE UN AÑO

 

En este grupo, hasta hoy el más conocido y atendido, el menor infectado necesariamente procede de una madre que padecía ya de años atrás la infección  o bien que se infecta recientemente .

 

Si la madre tuvo acceso a programas de tratamiento y cuidados especiales durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, la opción de riesgo VIH para el futuro recién nacido disminuye a menos de un 33% y aun cuando el mecanismo exacto de la transmisión no esta claramente definido los diversos estudios sugieren que la transmisión ocurre más frecuentemente al final del embarazo cuando la exposición a sangre materna que penetra la circulación fetal o bien la exposición de mucosas al VIH pueden favorecerla (2, 3) lo que sugiere que, problemas diversos que la parturienta puede presentar -todos ellos relacionados con un parto difícil, en especial por falta de cuidados prenatales- favorecerá el mayor riesgo de transmisión; ello resulta importante en el grupo de mujeres adolescentes infectadas con VIH y embarazadas, dado que aunado a la situación VIH estarán los problemas de la edad materna, el embarazo y parto, como ocurre en Tailandia en donde se reportan cerca de 80 mil niñas empleadas en la industria del sexo con alto porcentaje de infección VIH, situaciones semejantes se refieren para la India, el Caribe, Centroamérica y otros países incluyendo México (1,4,5).

En cuanto a la prevención de la transmisión vertical, la mujer puede tener acceso a diferentes esquemas de tratamiento, los cuales obedecen más que a indicaciones médicas a opciones económicas, deparando ello de entrada, un diferente pronóstico para cada status económico.

El esquema inicial utilizado tradicionalmente en embarazadas es la administración del antiviral: zidovudina (AZT) durante los 6 meses finales del embarazo, con un costo aproximado de 1000 dólares por mujer embarazada; a este le sigue la administración de nevirapina al final del embarazo lo que reduce costos sin, al parecer, mayor riesgo de transmisión vertical, frente a ello está el tratamiento con tres o mas antivirales como la norma establecida internacional define para todo paciente VIH, ajustando el mismo a las condiciones de daño celular y carga viral y el cual debería ser la opción a seguir en toda embarazada pensando no sólo en la transmisión sino en procurar a la mujer las mejores opciones de vida y recuperación después del parto, máxime cuando las recomendaciones mundiales avalan la administración de casi todos los antivirales durante el embarazo a excepción del efavirenz o sustiva, el cual podría favorecer teóricamente alguna alteración congénita(13), sin embargo la posibilidad de tratamiento completo que es lo adecuado se elimina casi automáticamente al contrastar el alto costo con una población mayoritariamente afectada y carente de recursos(6,7,8,9).

 

Cuando el recién nacido procede de una madre que recibió tratamiento adecuado y completo, la opción de no resultar infectado se eleva, reduciéndose el riesgo a menos de un 5%; por el contrario, si el menor procede de una madre infectada no tratada, las opciones de infección VIH se elevarán en un 60%

 

PREVENCION:

Es así que mientras que en EUA la transmisión perinatal ha disminuido en un 80% en los últimos años, la mortalidad infantil en otros países se espera se eleve para el 2010 de un 45% a un 75% en quienes padecen VIH.(1)

 

A ello debemos sumar el hecho de que la atención internacional resalta como objetivo a la mujer-madre, en cuanto su papel de transmisión al recién nacido pero escasamente se ha abordado el problema mujer, es decir la protección de la mujer por sí misma como un ser con derecho a la vida y la salud. Ello depara por lo tanto elevadas tasas de mortalidad para mujeres fuera del momento del embarazo, cuando las opciones de atención y cuidado especiales decaen notablemente y es así que en África más de 9 millones de niños han perdido a su madre a consecuencia del SIDA, considerando la UNICEF que casi el 11% de la población residente en 10 países del África Central se encuentra en condiciones de orfandad a causa del SIDA.(4)

Esta situación necesariamente depara mal pronóstico no solo para menores con infección VIH carentes del apoyo materno, sino para todos los menores de edad que quedan en condiciones de orfandad y que, muchos de ellos, ingresarán posteriormente a las filas del grupo de niños de 5 a 15 años con riesgo de padecer VIH por motivos ajenos al perinatal.

 

En cuanto a la transmisión vía leche materna contaminada, resulta estremecedor que la propia OMS señale que en países pobres del África, la madre infectada es la que debe decidir si da leche materna a su bebe o no, recibiendo asesoría por parte de este Organismo internacional para enterarla de los riesgos que ello depara en uno y otro caso ante las desoladoras condiciones de desnutrición y supervivencia resultando extremadamente cruel la opción de elegir entre ocasionar una muerte inmediata o una muerte posterior (1).

En tal sentido las estadísticas señalan que un tercio o hasta la mitad de las infecciones por VIH en menores de un año pudieran proceder de la exposición a leche materna contaminada, en particular cuando 10 a 14 % de las mujeres con infección crónica no atendida, brindan riesgo de transmisión por este motivo a sus pequeños hijos.

 

La deshumanización y crueldad de la sociedad internacional se manifiesta en forma patética en la infección VIH que afecta a mujeres y niños.

A pesar de ello la opción real de evitar la transmisión perinatal existe y esta disponible, dependiendo de factores estructurales el hacerla realidad y lograr abatir dicho riesgo a una mínima expresión del 2% teórico alcanzable.

Mientras tanto un porcentaje diverso de recién nacidos infectados pueden tener en determinados países y condiciones sociales, opción a una larga vida, siempre y cuando el menor disponga de dos elementos fundamentales:- Acceso permanente al tratamiento durante todo el tiempo requerido mientras que la curación no llegue y- Apego adecuado al mismo.

En relación a este último elemento debe señalarse que el tratamiento antiviral requiere en todos los casos de medicamentos combinados bajo esquemas aprobados, lo que implica un mínimo de 3 medicamentos por día hasta, en ocasiones 10 o más en 24 horas, cuando se incluye el esquema preventivo o la atención de oportunistas surgidos o bien, suplementos nutritivos diversos.

Ante ello, el recién nacido y subsecuentemente el lactante o preescolar con VIH por vía perinatal, necesita antes que nada la posibilidad de un estricto cuidado familiar que procure en el mismo el apego al tratamiento, la toma correcta y lo más importante: un desarrollo vivencial adecuado.  Si estos elementos se cumplen, las opciones de sobrevida de recién nacidos con VIH son prácticamente semejantes a las de niños sin VIH.

Sin embargo, la expectativa social es la que sí difiere entre ambos, en primer lugar porque el menor de edad crecerá día con día con la enfermedad, acostumbrándose a ella pero, pasado un tiempo deberá además acostumbrarse a la reacción que ante la enfermedad tenga la comunidad que le rodea fuera de la propia familia, si no es que pasa ocultando el hecho todo el tiempo, con mayores consecuencias al futuro.

De una u otra manera a estas alturas si la madre del niño logró sobrevivir, el menor dispondrá de mejores opciones de vida siempre y cuando la madre se ocupe emocionalmente de él o ella, ante lo cual no disponemos de información para evaluar hasta que punto la madre infectada sobrevive al lado de sus hijos infectados, la calidad de vida que puede brindarle considerando sus propias limitaciones en salud y además evaluando si existen diferencias en el cuidado que la misma puede prodigar al niño y a la niña y la influencia de ello en el pronóstico del menor, en particular en países en donde la figura femenina está ya de por sí, devaluada.

 

Si la madre sucumbe antes de que el menor alcance la mayoría de edad, el abandono familiar será un elemento más que él o ella tendrán que afrontar y que minará notablemente sus opciones de vida.

Por un lado tenemos entonces, el aspecto físico y material que el menor necesita incluyendo la atención médica, el traslado repetido a los centros de atención, el seguimiento de la prescripción, la aplicación de vacunas, los cuidados generales y la alimentación. Del otro lado, el panorama más difícil de lograr: el sustento emocional y afectivo.

El recién nacido con padres enfermos sobrevivientes tendrá que afrontar el panorama de enfermedad y muerte de quien esté cerca de él o ella , sea la madre y /o ambos padres; deberá crecer con la imagen de enfermedad y muerte en el mejor de los casos, porque de lo contrario, deberá aprender a vivir carente del amor filial , aceptando figuras suplentes algunas veces familiares con interés real pero, la más de las veces, ajenos a su problemática emocional; o bien personas extrañas, en ocasiones con buena fe, pero emocional y afectivamente ajenas.  En el mejor de los casos conforme los años transcurren el menor deberá aprender a tomar medicamentos diaria y rutinariamente para conservar la salud, dentro de un horario definido que pueda evitar las miradas ajenas o a veces confrontarlas, lo cual llevará a explicaciones diversas o bien a conductas evasivas.

Además de ello, deberá crecer con el temor de que quienes le rodeen se enteren de su situación y ello le depara rechazo, temor, ansiedad o tristeza.

 

Las oportunidades escolares y, posteriormente laborales, así como las propias experiencias vivenciales tendrán que girar alrededor del VIH tornándolo diferente en un mundo con opciones aún no contempladas para este tipo de población hasta hoy no mayoritaria.

Todo ello plantea para el menor de edad un panorama difícil frente a la infección VIH adquirida por vía perinatal y si bien este grupo de edad cuenta con un pronóstico mejor que el que a continuación analizaremos, las dificultades en el ámbito no sólo asistencial sino vivencial, deparan múltiples aspectos de difícil solución y abordaje.Existen sin embargo para este grupo opciones cada día mejores, en primer lugar porque diversos tratamientos están siendo reducidos a presentaciones que evitan la toma de medicamentos por separado y concentran en uno solo varios productos, lo cual disminuye la problemática de la toma, además porque el pronóstico del menor atendido médicamente resulta favorable y los eventos de recaída o de enfermedades oportunistas resultan raros.

Finalmente porque las opciones que el niño infectado de hoy puede tener frente al adulto sano de mañana son optimistas, en cuanto la posibilidad futura de una curación y de la procreación sin riesgo.

 

TRANSMISION NO PERINATAL EN MENORES DE 15 AÑOS.

 

Frente al panorama señalado surge el de aquellos menores de 15 años que adquieren el VIH por motivos no perinatales y el cual representa posiblemente el grupo con mayor y más grave riesgo a nivel mundial.

Bajo cifras moderadas se dice que alrededor de 2000 menores de quince años son infectados cada día en el mundo, y que alrededor de 600 mil de ellos morirán anualmente. Hasta hoy más de 3 millones de menores de 15 años han muerto de SIDA y se calcula que alrededor de 12 millones viven actualmente con la infección VIH.(10,11)

 

El mecanismo de transmisión en este grupo de edad representa el problema básico, porque no sólo debe contemplar elementos biológicos sino porque el universo estudiado afronta situaciones de riesgo propias y de gran impacto físico y emocional.    Es así que, de acuerdo a las estadísticas mundiales, el principal riesgo que el menor de 5 a 15 años enfrenta, es la exposición sexual al VIH, una exposición la mas de las veces involuntaria y, mas aún, impuesta.

En donde la agresión, la violencia, el maltrato físico y emocional así como el engaño a costa de adultos masculinos agresores, representa la norma.   Y aún cuando la agresión sexual ocasiona en ambos sexos daño emocional, psicológico y físico de grandes proporciones, en un análisis sobre VIH las consecuencias parecen diferir para cada sexo considerando el riesgo actual y futuro, dado que la agresión sexual de menores de edad del sexo masculino por hombres, es decir por sujetos del mismo sexo que el agredido, plantea un problema mayor en cuanto la identidad del propio menor lo cual puede llevarlo en un futuro a enfrentar situaciones de riesgo de mayor magnitud.

 

El abuso sexual, sin embargo no surge la mayoría de las veces como un elemento aislado sino como parte de un contexto familiar en dónde la figura paterna representa un elemento clave, al desempeñar la más de las veces un elemento negativo relacionado con la violencia, la agresión física y verbal cuando no la ausencia del padre, lo cual plantea nulo o mínimo cumplimiento de las expectativas que todo menor debe satisfacer dentro de su núcleo familiar y en particular con la figura con la cual deberá establecer identificación de acuerdo a lo que diversos estudiosos de la psicología señalan.

 

La carencia de afecto filial además de la escasa protección que la familia brinda, puesto que en la mayoría de las veces es ella misma la que de manera inicial establece la agresión sexual del menor, al ser integrantes de ella los que violan al menor en un alto porcentaje favorece el acercamiento del mismo a figuras masculinas de mayor edad que las más de las veces tienen propósitos sexuales escondidos los cuales emergen en algún momento del contacto, en particular con familiares masculinos ajenos a la figura filial o bien con hombres generalmente 10 o más años mayores al menor y ajenos al entorno familiar (12,13,14,15).

En otras ocasiones, el menor prefiere la relación con otros niños y jóvenes y paulatinamente la relación primero amistosa y luego amorosa se abre camino en un menor anhelante de atención y afecto.

Esta situación ha podido ser identificada y comprobada en estudios realizados por nuestro grupo en pacientes adultos que padecen infección VIH y en los cuales la homosexualidad estuvo presente en el 97% de los casos.Una homosexualidad que varió en cuanto su perfil relacionado con la figura paterna previa, las agresiones sexuales tempranas, el tipo de agresión y las características del agresor lo que nos ha permitido definir un perfil diferente para hombres homo y bisexuales (16,17,18).

 

De una u otra manera el panorama intrafamiliar afectivo constituye un elemento fundamental en el desarrollo emocional y afectivo del menor, lo cual unido a la primera experiencia sexual frecuentemente no voluntaria, agresiva y atemorizante con un agresor del mismo sexo, depara al menor de edad la posibilidad de dificultades en cuanto la elección futura de una preferencia sexual.

Si como consecuencia de este panorama infantil opta por la preferencia homosexual, su riesgo de infección VIH se incrementará en forma notable, no sólo por la mayor frecuencia del coito anal, exposición especialmente riesgosa y directamente involucrada en la relación hombre-hombre sino porque la aceptación de su propia preferencia no siempre resulta fácil, requiriendo la más de las veces en particular en hombres bisexuales la ingesta de alcohol, drogas o situaciones enajenantes que aminoran la resistencia interna ante lo que el sujeto requiere y desea.

Por lo tanto, el abuso sexual en menores no representa un suceso con repercusiones sólo inmediatas sino que, en un mundo con infección VIH, representa un futuro con mayor riesgo de exposición - enfermedad -muerte.

 

Por otra parte, la niña agredida sexualmente a temprana edad tendrá riesgo de contraer la infección VIH si el agresor esta infectado, en particular porque el acto físico será en alto porcentaje traumático y que además, en adolescentes, puede acompañarse de un embarazo no deseado.

La niña que crece en un ambiente familiar negativo y lleno de agresiones o carencias emocionales estará más expuesta a establecer relaciones voluntarias con otros menores sumidos en el alcohol, las drogas o la promiscuidad como parte de la devaluación que la misma tiene incrementando todo ello su propio riesgo a la Infección VIH.

Por lo tanto estamos hablando de una complejidad extrema en niños y niñas con infección VIH, dado que a diferencia del adulto él o ella son las más de las veces sometidos a conductas no deseadas, no elegidas y muchas veces repudiadas.

Pero además porque enfrenta y afronta problemas afectivos de gran magnitud ante los cuales se encuentra totalmente desprotegido, unido ello a una carencia económica frente a una situación legal y educativa que le impide la autosuficiencia económica y no sólo ello sino muchas veces la búsqueda de un diagnóstico médico temprano y la atención inmediata al requerir la autorización de padres que hasta entonces no han fungido como tales.

 

Por lo tanto un menor de 15 años con SIDA representa las mas de las veces, -  cuando no se trata de una infección adquirida años antes por vía perinatal, - a un menor agredido sexualmente varios años antes, es decir cuando el niño o la niña se ubican en edades infantiles y su capacidad de decisión y voluntad por lo tanto no pueden ser ejercidas.

 

Se menciona que más de un millón de niños son incorporados al comercio sexual cada año, la India reporta alrededor de 500 mil niños prostituidos; en la República Dominicana asciende a 25 mil; en EUA las cifras son de alrededor de 400,000. En Camboya el 30% de los menores prostituidos padecen infección VIH, mientras que en Kenia se halló un 38% entre las niñas de la calle.

En México en una encuesta realizada en 170 menores de la calle se reportó un 70% de ellos positivos a VIH mientras que se calcula que existen en la Ciudad de México alrededor de 35 mil menores que viven en la calle o en situación de calle. (1, 18)

Por lo tanto al revisar la infección VIH/SIDA en menores de 5 a 15 años importa destacar los siguientes aspectos:

1. El abuso sexual en menores de 5 a 15 años de edad constituye un evento persistente en todos partes del mundo.

2. El abuso sexual repetitivo esta unido a maltrato físico y emocional en un menor sin protección familiar y por el contrario, en la gran mayoría de los casos con agresión familiar sexual, emocional y física.

3. Niños y niñas dependientes económicamente, que no disponen de ninguna protección familiar, abandonados, o expulsados del hogar por diversos motivos, que se suman a la pornografía y prostitución infantil incrementando así su riesgo para VIH/SIDA.

4. Menores de edad sometidos a ambientes alcoholizados, de drogadicción y excesos diversos que ingresan a ello carentes de un marco ético, educativo y moral.

5. Abandono, soledad, temor, miedo, dolor, ansiedad, angustia son situaciones prevalentes en este grupo de menores.

6. Pobreza, carencia de atención médica, abandono social y consecuentemente, un terreno más favorable a infecciones tempranas repetitivas o severas que precipitan un cuadro de SIDA que en forma prematura depara muerte al menor, unido ello a un diagnóstico tardío por cuestiones médicas y legales.

7. Carencia de programas asistenciales unidos a programas sociales para el menor de 5 a 15 años de edad infectado con VIH, que es presa de acciones de corrupción y de utilización mayor al lucrar con su enfermedad y estado de abandono.

8. El SIDA en niños y niñas de 10 a 15 años se manifiesta a esa edad, pero la infección VIH se dio a edades mas tempranas, permaneciendo infectados por años sin que exista un programa paralelo de detección precoz y atención inmediata.

9. Impunidad completa para quienes intrafamiliarmente agreden al menor y lo maltratan, orillándolo a una situación de calle que le depara los mayores riesgos, unido a una sociedad que promueve y avala toda acción contraria a los derechos de los niños.

10. Indiferencia de un Sector Salud que ante una problemática evidente y creciente centra sus acciones en una política de condón, la cual resulta útil, pero a todas luces insuficiente e inapropiada como medida única esgrimida ante un panorama desolador.

 

Cuando el menor de edad sucumbe ante este panorama y adquiere la infección VIH, lo más factible es que reciba atención médica cuando el cuadro SIDA se instala logrando a raíz de ello, recibir atención médica y la inclusión en algún programa terapéutico.Al respecto, cabe señalar que el tratamiento en SIDA /VIH requiere ante todo constancia, aspecto que un adolescente y/o púber difícilmente logra tener , máxime si se encuentra en condición de calle.

Tomar de 3 a 10 medicamentos al día, en un menor de 5 a 15 años de edad resulta finalmente casi imposible, ante la resistencia del niño a recibir medicamentos de mal sabor, que le aburren, le desagradan y molestan o bien que lo ponen en evidencia delante de sus compañeros.  Y que además se acompañan de una serie de restricciones, que en él pueden representar su única opción de contacto social como son: la toma de licor, las relaciones sexuales sin protección, la limitante para embarazarse o formar una familia etc.

 

Ante este panorama, la infección VIH en el menor de edad evoluciona podría decirse en forma natural en un momento en que las medidas para evitarlo son múltiples, pero este grupo de afectados carece de opciones al respecto, por el contrario su conducta diaria favorece reinfecciones y la exposición a riesgos diversos como son la hepatitis, la tuberculosis, la toxoplasmosis, la leptospirosis, el embarazo, las enfermedades sexualmente transmisibles etc (2,10), todo ello favoreciendo el mayor avance de la enfermedad.

 

Cuando el SIDA ocurre, la presentación aparatosa y súbita enfrenta dolorosamente al menor con una realidad todavía peor, dado que no importa que existan opciones asistenciales diversas, el acceso a las mismas para la gran mayoría de niños considerando el tipo de universo ya mencionado, no estará disponible.

Por otra parte las carencias diversas en alimentación, en higiene y en protección general favorecen complicaciones diversas y de mayor gravedad. Incrementando costos que la mayoría de las instituciones no están dispuestas a absorber frente a un menor que no aporta capital o que pertenece a núcleos carentes de seguridad social.

 

Por todo lo anterior la infección VIH en menores de 15 años representa no sólo un problema médico sino un problema social, político, legal y económico que refleja a una sociedad con un deterioro intenso, en donde el menor de edad como grupo vulnerable ha perdido múltiples opciones de vida y de felicidad.

 

 

 

 

Bibliografía:

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18. Periódico Reforma, México, 22 de marzo 2000.

 

 

 

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