La Tuberculosis y el paciente con VIH/SIDAa

Dra. Ma de la Paz Mireles Vieyra

Profesionales frente a la Infección VIH/SIDA

email: profinvih@prodigy.net.mx

La tuberculosis es una infección conocida desde la antigüedad (460 a.C. según Hipócrates, pero algunos escritos la señalan desde 5000 años a.C.) y la cual es responsable de millones de muertes en el mundo, en particular hasta antes de la llegada de los denominados antifímicos (palabra derivada del vocablo griego phymia = nódulo o tuberculoma).

 

Cuando se habla de tuberculosis las personas generalmente ubican a la misma en el pulmón, que es una de las modalidades que la enfermedad puede tener, pero no es la única

Existe la tuberculosis meníngea – más frecuente en niños -, la tuberculosis ósea ( que en el pasado fue muy frecuente y ocasionó deformaciones importantes en huesos en particular en la columna vertebral, denominándosele Mal de Pott), la tuberculosis renal – de difícil comprobación -; la tuberculosis cutánea – más frecuente de lo que se cree – ; la tuberculosis intestinal, de difícil diagnóstico; la tuberculosis ganglionar, muy frecuente en pacientes VIH /SIDA, no fácil de comprobar y que responde la mayor parte de las veces al tratamiento de prueba; así como la tuberculosis en otras ubicaciones.

El microbio que ocasiona la tuberculosis, corresponde a un bacilo particular, porque a diferencia de otros microbios su tinción debe realizarse de una manera especial, dado que la pared de los Mycobacteria contiene abundante ácido micólico lo cual explica la baja absorción y alta retención del colorante fucsina, derivando de ello una característica principal del bacilo que el 10 de abril de 1882 Roberto Koch describió como el Mycobacterium tuberculosis, denominado también, en honor a este científico, Bacilo de Koch o bacilo conocido también como BAAR (Bacilo Ácido Alcohol Resistente) dadas sus características de tinción. 

El Mycobacterium tuberculosis es expulsado en las secreciones procedentes de los sitios infectados, siendo el pulmón el lugar en donde, con mayor facilidad, puede identificarse a través de la expulsión bronquial. También en la orina puede realizarse la búsqueda del BAAR así como en otro tipo de secreciones. El bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculoso (tb) ingresa al organismo por la vía aérea, que es la forma más común de contagio, pudiendo hacerlo también a través de la ingesta de leche no hervida o no sometida a medidas de pasteurización, procedente de bovinos y caprinos infectados.

La tuberculosis siempre se ha relacionado con ambientes pobres e insalubres, porque en ellos es mas fácil que el mycobacterium tb persista, por ejemplo: bovinos mal cuidados, no vacunados, mal alimentados e infectados que son a su vez alimento de poblaciones con malos hábitos de higiene.

LOS MÁS POBRES, LOS MÁS AFECTADOS.

O bien poblaciones pobres con habitantes cuyos trabajos provocan gran desgaste físico y carecen de buena alimentación, por ejemplo: personas dedicadas a la construcción, obreros diversos, domésticas, mineros etc., es decir, con mucha frecuencia personas que tienen un gran desgaste físico casi siempre por una explotación laboral o bien aquellos sometidos a

 

desgaste físico por enfermedades como los diabéticos en quienes puede presentarse la TB como una complicación frecuente.

El desgaste físico no parecería ser una variable aislada sino la unión del mismo con la desnutrición y ello generalmente ocurre en personas de clases humildes o marginadas con trabajos que demandan gran esfuerzo físico y que además tienen un bajo salario lo cual implica mucho mas que sólo pobreza; incluye: políticas laborales permisivas y explotadoras, empresas e instituciones que amparan la explotación del trabajador, bajos niveles de vida, de cultura y de desarrollo social, unido a un grado importante de ignorancia favorecida por esos mismos niveles de explotación y por el propio afectado.

LA INFECCION VIH/SIDA Y LA TUBERCULOSIS

 

En nuestro medio el paciente con VIH/SIDA presenta cada día, con mas frecuencia, problemas de tuberculosis unido a la infección VIH encontrando mayor número de enfermos en edades entre los 19 y los 29 años de edad en los cuales el trabajo físico desgastante puede estar presente como ya se señaló; sin embargo, esta situación observada con frecuencia en los 90’s y años previos ha variado y los dos elementos que mas frecuentemente se observan

 

en la actualidad son: la desnutrición, casi siempre importante pero en múltiples casos con un origen diferente al habitual, porque no es el bajo ingreso la constante permanente como resultaba habitual registrarlo, sino porque lo que predomina es la mala nutrición de jóvenes que se alimentan precariamente debido al elevado consumo básicamente de alcohol y a veces también de drogas. De tal manera qué al consumir en forma excesiva estas substancias, substituyen con ello al alimento, favoreciendo una ingesta mínima de proteínas.

 

Unido a este dato es frecuente encontrar altos niveles de depresión en esta población.

 

Por otra parte los ambientes en los cuales acostumbran pernoctar un número importante de estas personas parecerían apoyar la mala higiene, con alto grado de intercambio de secreciones y hacinamiento (fiestas o reuniones en donde se citan decenas o centenas de jóvenes de diversos lugares a convivir en forma íntima y en condiciones frecuentes de desgaste físico por desnutrición) todo lo cual favorece día con día una mayor posibilidad de riesgo para adquirir la tuberculosis en la población afectada por el VIH.

 

Desde luego el elemento fundamental radica en que la tuberculosis es una enfermedad que requiere de la inmunidad celular para disminuir el riesgo y esa parte de la inmunidad es precisamente la que la infección VIH ataca y compromete, favoreciendo que enfermedades como la tuberculosis, la toxoplasmosis, la salmonelosis y otras, que requieren INMUNIDAD CELULAR puedan instalarse con mayor frecuencia en quienes padecen VIH/SIDA.

EXPOSICION AL MICOBACTERIUM

 

En cualquier habitante de lugares en donde el bacilo de Koch esté presente, el ingreso del mismo se hará básicamente del exterior al interior. Es decir del medio ambiente contaminado o riesgoso a la persona susceptible.

 

Ese ambiente contaminado lo representa el aire con gotas de saliva procedentes de personas tuberculosas y tosedoras crónicas que expulsan el bacilo por padecer la enfermedad y no haber sido identificados o tratados, de tal manera que sus convivientes están diariamente expuestos y con frecuencia en condiciones por demás desfavorables – habitaciones cerradas, mal ventiladas, que favorecen convivencia estrecha con quienes tosen y expectoran bacilos en forma continua- a este tipo de riesgo, lo cual se resume en la palabra COMBE que significa convivencia positiva con un tuberculoso pulmonar o sospechoso de serlo.

De lo anterior deriva que el médico en su interrogatorio pregunte casi siempre si alguien de la familia es tosedor crónico o tiene tuberculosis pulmonar dado que lo habitual es que una persona susceptible sea infectada por una persona con tuberculosis pulmonar por vía aérea mediante las gotas de flügge (saliva) contaminadas, las cuales penetran por nariz a bronquios y pulmones.

Una vez que ello sucede pueden ocurrir dos opciones para esa primera exposición o PRIMOINFECCION como se le denomina y que en países como México se padece generalmente desde niños. La primera opción es que el microbio sea limitado en su invasión por la presencia de la INMUNIDAD CELULAR a través de los linfocitos y que a partir de ello los anticuerpos (inmunidad humoral) queden programados para que ante otro ingreso de bacilos las defensas se activen, de tal manera que el microbio habrá dejado alertado un sistema de inmunidad el cual, bajo condiciones habituales impedirá que la INFECCION progrese a ENFERMEDAD, quedando por lo tanto esta infección en una etapa latente, detenida dentro de un complejo denominado NODULO DE GHON que es la respuesta que el tejido tiene frente al agresor rodeándolo de una serie de capas celulares en donde los LINFOCITOS REPRESENTAN LA PARTE FUNDAMENTAL DE LA DEFENSA Y LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL MICROBIO TUBERCULOSO.

 

Este nódulo de Ghon o Complejo Primario queda ahí, dentro del organismo de manera permanente sea a nivel de pulmón, si esta fue la vía de entrada del bacilo de Koch o en el intestino, si la leche contaminada fue la responsable y permanecerá ahí inmutable durante toda la vida, de tal manera que dentro del organismo los bacilos tuberculosos que ingresaron permanecerán VIVOS pero completamente secuestrados por esta respuesta tisular de defensa que impide que el microbio acceda a otros órganos o genere daño quedando por lo tanto este ingreso del bacilo en una etapa de INFECCION PERO NO DE ENFERMEDAD.

La otra opción es que, una vez que el microbio ingresa, el mismo no logre ser detenido y exprese su daño y de esa manera por ejemplo, si quien se expuso fue un niño y carece de la protección que la vacuna BCG brinda, puede entonces presentar una meningitis tuberculosa o bien, si el afectado tuvo un ingreso importante de bacilos a pulmón, lo más común es que presente una tuberculosis pulmonar.

 

Por lo tanto, una primoinfección, es decir el primer contacto de una persona con el microbio tuberculoso puede no ser detenida exitosamente por alguna situación que agota la respuesta defensiva como puede serlo el trabajo extenuante, unido a la mala alimentación y entonces esta primoinfección o primer encuentro con el microbio terminará en una enfermedad porque la infección no logrará ser detenida.

 

Cuando el VIH se instala en un organismo, la inmunidad celular a cargo de los LINFOCITOS ES DAÑADA y cuando los mismos descienden a menos de 200 células CD4+ por µL (lo normal son 500 y más por µL) se inicia lo que conocemos como SIDA, en ese momento es posible que los linfocitos que rodean al complejo primario o nódulo de Ghon puedan igualmente alterarse y la consistencia hasta cierto punto calcificada que rodea al mycobacterium vivo y lo mantiene preso, se reblandezca por la pérdida de linfocitos -componente esencial del nódulo- permitiendo que el mismo deje de ser impenetrable, de tal manera que el bacilo existente dentro de él puede libremente reincorporarse a la sangre, viajar a través de la misma y llegar a otros órganos e infectarlos, o bien, invadir el tejido que le rodea.

 

En este momento estamos hablando de algo denominado REINFECCIÓN ENDÓGENA, es decir, no se necesitó de la llegada de ningún nuevo microbio, la persona no necesitó exponerse a ningún tosedor crónico o tuberculoso que pudiera infectarlo en ese momento. NADIE fue necesario para iniciar el proceso de enfermedad, debido a que el mismo se generó dentro de la propia persona en el momento en que sus defensas celulares bajaron y permitieron que un microbio del tipo del bacilo de Koch ya existente en su organismo pero controlado, pudiera nuevamente liberarse del control histológico e iniciar su labor destructiva.

 

La reinfección endógena es el mecanismo más habitual mediante el cual el paciente VIH presenta tuberculosis sea pulmonar o extrapulmonar (la forma ganglionar es la más frecuente, es decir, ganglios en el cuello, la axila o la ingle que crecen en forma importante y que muchas veces si no son tratados abren y drenan material purulento), que difiere de quien no tiene la infección VIH y que con frecuencia enferma después de una EXPOSICION EXOGENA, es decir, el microbio llega del exterior porque la persona convive con personas enfermas.

Desde luego una persona sana puede también tener reinfecciones endógenas si sus defensas disminuyen como es el caso que ya señalamos de baja nutrición, trabajo extenuante, diabetes mellitus, etc.

 

La tuberculosis que ha ido en aumento en el país y en el mundo ha sido principalmente la de tipo reinfección endógena asociada a infección VIH/SIDA, aún cuando en países como África la reinfección tanto endógena como exógena puede estar presente. En México desafortunadamente pareciera que en algunas zonas ambas pueden estar incrementándose, tanto la relacionada con la infección VIH como la ocurrida en personas no infectadas.

 

El tratamiento de la tuberculosis desde mediados del siglo pasado resultó excelente gracias a medicamentos como la estreptomicina, la rifampicina, la isoniacida, la pirazinamida y el etambutol; desafortunadamente estos medicamentos deben ser administrados de manera exacta y sin perder ni una sola toma, de acuerdo a la recomendación médica y durante lapsos prolongados que van de 4 a 6 meses, situación que muchas veces no se cumple, sea porque el sector salud no lo favorece al dar tratamientos incompletos, con suspensiones incorrectas o con formulaciones incompletas o bien porque el paciente no cumple con el esquema sea por voluntad propia o involuntaria como resultado de elementos ajenos de tipo : transporte, clima, caminos no transitables etc. impiden su llegada al centro de salud.

 

Todo lo cual favorece que el bacilo de Koch no sea muchas veces atacado de manera adecuada y se creen resistencias que posteriormente complican de manera severa la evolución y el pronóstico del enfermo.

 

El paciente con enfermedad tuberculosa -no importando si la adquirió de manera endógena o exógena – que no termina un tratamiento antifímico con los medicamentos adecuados, a dosis y tiempo correcto, puede evolucionar a una infección tuberculosa resistente a drogas conocida como TBMDR (TB multidrogoresistente) ante la cual deben emplearse otras drogas antifímicas denominadas de segunda y tercera línea, muchas de ellas con alto poder hepatotóxico y con posibilidad de fracaso, deparando un mal pronóstico que eleva la mortalidad en quien padece la enfermedad.

 

Por otra parte en la infección VIH/Sida el uso de antifímicos junto a los antirretrovirales puede resultar complejo, dadas las importantes INTERACCIONES QUE EXISTEN ENTRE ESTOS MEDICAMENTOS.

Uno de los principales medicamentos empleados contra la tuberculosis en el país es la rifampicina, componente esencial del tratamiento intensivo y de sostén y que no puede ser administrada con antirretrovirales del tipo inhibidores de proteasa dado que ambos compiten por los mismos sistemas enzimáticos hepáticos dificultando el poder farmacológico requerido para llevar a cabo cada uno su función.

 

Por lo tanto esta CONTRAINDICADO ADMINISTRAR RIFAMPICINA

(o Dotbal , nombre del antifimico que contiene 4 y 2 medicamentos antituberculosos dependiendo de si se trata de fase intensiva o de sostén ) CON CUALQUIER INHIBIDOR DE PROTEASA DENTRO DE LOS CUALES ESTAN EL RITONAVIR , EL KALETRA, EL REYATAZ, EL AMPRENAVIR, EL CRIXIVAN

 

El nevirapine que es un análogo no nucleósido NO PUEDE SER COMBINADO NUNCA CON LA RIFAMPICINA O EL DOTBAL (MEDICAMENTO ANTITUBERCULOSO) DADA LA INTERACCION QUE LOS MISMOS TIENEN.

 

El efavirenz si se puede combinar con la rifampicina PERO SIEMPRE Y CUANDO SE REALICE UN AJUSTE EN LA DOSIS DEL efavirenz dado que, de no hacerlo, se corre el riesgo de obtener un menor efecto o, a la larga, la generación de cepas virales resistentes.

RESUMEN:

 

En la infección VIH/SIDA al estar la inmunidad celular dañada, la tuberculosis representa un riesgo permanente en todo lugar en donde la misma tenga prevalencia, dado que al disminuir la defensa celular a costa de los linfocitos CD4+ se incrementará la posibilidad de padecer reinfecciones endógenas por parte de microbios como el bacilo de Koch.

Si a ello sumamos la posibilidad de reinfecciones exógenas, así como la baja de defensa por deterioro en alimentación, la ingesta de alcohol o drogas así como los ambientes colectivos riesgosos, la opción de padecer tuberculosis pulmonar o extra pulmonar parecería ser un riesgo permanente para quien afronta bajos conteos celulares.

La tuberculosis extra pulmonar es la mas frecuente en el paciente con VIH/SIDA y de ellas la forma TB ganglionar la mas socorrida, siguiéndole la TB intestinal muchas veces no diagnosticada, la TB renal y la cutánea.

Cualquier tipo de tuberculosis debe ser tratada de manera correcta y por el tiempo necesario y el paciente debe cumplir exactamente con el esquema que se le indique.

La tuberculosis del paciente con VIH al ser muy frecuentemente extra pulmonar y de tipo endógeno o sea de reinfección interna es muy poco contagiosa para terceras personas porque, básicamente, ataca al paciente a consecuencia de su baja en defensa celular, por lo tanto las medidas de prevención pueden ser mucho menos estrictas o preocupantes.

La tuberculosis, sin embargo, en espacios cerrados como hospitales en donde varios enfermos con infección VIH/SIDA pudieran estar juntos, puede ser un problema severo y favorecer brotes intrahospitalarios con alta mortalidad, debido a que es posible que se mezclen casos de TB ya multitratados y resistentes, con afectación pulmonar importante y con riesgo de transmisión aérea real y constante

El personal médico en este tipo de salas hospitalarias debe tener medidas de protección estrictas dado que es el que mayor riesgo corre de resultar infectado, debiendo tener prevención primaria mediante isoniacida así como protección con cubrebocas no rutinarios sino de alta protección.

Vigilando en casos así las conexiones de aire acondicionado, la circulación de pacientes y personal así como todo lo referente a infecciones cruzadas, teniendo precaución en separar pacientes sensibles de los drogo-resistentes al tratamiento antifímico.

La prescripción de antiviretrovirales por los médicos debe ser cuidadosa en caso de que se administren además drogas antifímicas, informando claramente al enfermo sobre las interacciones, haciendo hincapié sobre la necesidad de un alto apego y valorando que no exista toxicidad hepática, previniendo y detectando oportunamente la misma.

Es importante que el enfermo tome en cuenta que la ingesta de alcohol y las drogas, favorecen hepatopatías que en caso de TB pueden complicar severamente el uso de antifímicos agravando el pronóstico. Así mismo estar enterados que el alcoholismo unido a la desnutrición acaban por minar los organismo de tal manera que favorecen cuadros severos de SIDA complicado.

Finalmente tomar en cuenta que en el 2013 existen múltiples medicamentos y estrategias terapéuticas que permiten sortear múltiples problemas y que el SIDA puede ser superado pero que ello sólo es posible combinando:

 

+ RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL

+ APOYO FAMILIAR

+ COMPROMISO PROFESIONAL

 

Lo que favorece un ALTO APEGO clave esencial de un buen tratamiento, unido a la disminución y de ser posible eliminación de riesgos mediante el uso del condón, el abandono del alcoholismo y la drogadicción, la practica cotidiana de ejercicio y la mejor nutrición posible lo cual muchas veces es factible, si los gastos superfluos se canalizan a lo indispensable.

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Bibliografía.

 

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