ATRIPLA

 

 

 

En agosto del 2010 médicos holandeses de distintos centros hospitalarios como el Radboud University Nijmegen Medical Center, el Rijnstate Hospital de Arnhem y el Canisius Wilhelmina Hospital reportaron que en 37 pacientes que cambiaron de un esquema con efavirenz a una terapia con ATRIPLA se determinó que 19 de ellos presentaron un incremento promedio neto de la concentración de efavirenz en plasma – que en 7 casos resultó superior al 25% – , mientras que 14 pacientes mostraron una disminución que en 5 de los casos resultó mayor al 25%. (1)

 

En el mes de julio del 2012 un grupo de investigadores del departamento de Medicina de VIH del Chelsea and Westminster Hospital y del departamento de Inmunología del Imperial College de Londres, reportaron que en un grupo de 472 pacientes que iniciaron terapia antirretroviral con ATRIPLA uno de cada 5 pacientes debió abandonar el mismo a partir de los 3 meses de tratamiento (entre los 108 y los 495 días) debido, en más del 70% de los casos, a los efectos secundarios adversos sobre el SNC. (2)

 

Comentario:

 

Es importante resaltar que la bioequivalencia ( cuando después de una misma dosis molar puede determinarse que los efectos de dos drogas son esencialmente los mismos ) entre la formulación del Atripla y la administración conjunta de tenofovir + emtricitabine( emtriva) + efavirenz fue determinada por el equipo de investigadores encargado de desarrollar el Atripla para los laboratorios Bristol-Myers Squibb y Gilead Sciences mediante al parecer un solo estudio (denominado GS-US-177-0105) a dosis única, abierto, cruzado, de doble vía y randomizado realizado en el año 2006. (3)

 

El estudio tuvo una duración de 50 días, divididos en dos periodos, con una semana de descanso entre ambos periodos e incluyó exclusivamente a voluntarios sanos sin infección VIH. Los voluntarios tomaron una dosis única de ATRIPLA (EFV/FTC/TDF 600/200/245 mg) grupo de prueba, en ayunas frente al grupo que recibió EFV+FTC+TDF 600/200/245 mg en ayunas (grupo de referencia) La bioequivalencia se evaluó los días 1 y 29 del estudio con base en los valores del área bajo la curva (AUC) y las concentraciones máximas (Cmax) de los distintos medicamentos. Se consideró que existía la misma si el intervalo de confianza del 90% (IC 90%) para el valor medio de la media geométrica de mínimos cuadrados (GMR) se encontraba entre el 80% y el 125%. Aunque en un principio se reclutaron 48 voluntarios, únicamente 45 terminaron el estudio, ya que 2 mujeres presentaron aborto espontáneo (se embarazaron durante el estudio, y se señala en el artículo que reporta los resultados de este ensayo, que ello ocurrió a pesar de las recomendaciones y advertencias en contra de ello) y otro más fue excluido por uso de drogas.

 

Los datos anteriores plantean de entrada que la selección de personas participantes en este estudio no parece haber sido lo cuidadosa que debería esperarse puesto que resulta obvio considerar que en estudios de este tipo no es posible incorporar a mujeres sin que las mismas reciban un control estricto sobre su posibilidad de embarazo, máxime cuando está claramente señalado a nivel mundial que el efavirenz tiene riesgo probable de causar graves malformaciones en el feto.

 

Por lo tanto no bastaría con incorporar a mujeres y comprobar que en ese momento las mismas no están embarazadas ni siquiera bastaría con “recomendarles no embarazarse” sino que sería necesario en un estudio con tal seriedad como el que se considera debería ser, que se efectuaran los controles de laboratorio necesarios a lo largo de todo el estudio, para detectar oportunamente un embarazo en el caso de que el mismo no pudiera voluntariamente prevenirse, requiriéndose un seguimiento más allá de terminado el estudio dado que el efavirenz tiene una Vida media relativamente larga, por lo tanto el riesgo para el producto en caso de embarazo una vez terminado el estudio seguiría presente durante unos días y el estudio debe absorber esa posibilidad porque es parte de la ética del mismo y de la vigilancia epidemiológica de los involucrados. A consecuencia de todo ello ¿hasta que punto un estudio de este tipo debió incluir a mujeres en edad fértil?

 

Por otra parte el hecho de que al estudio se incorporen personas potencialmente en riesgo de adicciones lleva a pensar nuevamente que la selección del universo participante no parece haber ameritado una selección cuidadosa y ello resulta realmente preocupante si se toma en cuenta que se trataba de un estudio con base en el cual, se tomaron decisiones para introducir en el mercado un medicamento que obedece a un esquema simplificado en donde tres antivirales se combinan y se espera que se alcancen las concentraciones adecuadas a lo largo de 24 hrs. dado que la toma es una sola .

 

En incontables ocasiones se escuchan comentarios avalando la toma de medicamentos simplificados considerando que tomar una o dos tabletas es lo mejor; sin embargo, esta postura no podemos del todo avalarla algunos de los que estamos directamente en contacto con el enfermo dado que no parece ser la principal ni la máxima preocupación para todos, comparada con el deseo de estar bien y mejorar; si para ello el enfermo debe tomar 10 tabletas o 20 lo hará, si ello le garantiza la salud. Desde luego que conforme el tiempo pasa y la enfermedad se aleja, la toma de tantos medicamentos disminuye, porque las complicaciones también son mínimas y entonces el número de cápsulas o comprimidos de antirretrovirales llega a ser realmente bajo. Sin embargo parecería que esto preocupa más a los laboratorios que al propio paciente, el cual desde luego se alegra de tomar menos medicamentos pero ello no parece ser su meta principal sino la mejoría que el mismo sienta y perciba.

 

Lo recomendable sería que el paciente externara claramente su interés y prioridades y las farmacéuticas a su vez definirían el suyo.

 

En cuanto al ATRIPLA, la actual fase de comercialización o de Vigilancia Farmacológica, que depende de reportes realizados en el presente y futuro por pacientes y médicos en relación a las posible reacciones ante la toma del antiviral, es lo que puede constituir un elemento fundamental para valorar la aceptación real del mismo, Por el momento es posible que, con base en los reportes generados en la Literatura no pueda externarse una conclusión del todo definitiva, porque los estudios que avalan la pertinencia o no del cambio no parecen ser suficientes, aún cuando tampoco existen reportes claros y terminantes en cuanto alguna desventaja demostrable y significativa.

 

Referencias.

 

1. Burger, D. et al. No Changes in Efavirenz Plasma Concentrations in HIV-Infected Patients Who Switch From Stocrin to Atripla J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54(5):e12–e13.

 

2. Scourfield, A. et al. Discontinuation of Atripla as first-line therapy in HIV-1 infected individuals. AIDS 2012, 26:1399–1401.

 

3. Mathias AA, Hinkle J, Menning M, et al. Bioequivalence of efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate single-tablet regimen. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:167–173.

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