Los niños y niñas nacemos como pizarrones blancos, sin usar, sin nada escrito ni bueno ni malo. Si nos toca la desgracia de nacer con padres que probaron desde muchos años atrás –independientemente de su status social y/o educación- la amargura de la vida a través de vivencias negativas, gritos, regaños, abusos, golpes, groserías, maltrato verbal, psicológico o físico… será lo que esos padres irán escribiendo en nuestros blancos y limpiecitos pizarrones.

(Metáfora: forma que consiste en hacer patentes en el discurso, mediante una sucesión de metáforas, un sentido recto y otro figurado, a fin de dar a entender un planteamiento con representación simbólica de elementos similares)

Dejarán allí grabados sus propios fantasmas, sus necedades, abusos, devaluaciones, frustraciones y nosotros empezaremos a ver que ese blanco pizarrón se llena de garabatos y de manchas negras; aprenderemos a que, de una u otra forma, debemos aceptar esas aberrantes letras y figuras. De inicio, podemos no identificar siquiera si son agradables o no, simplemente las veremos y aceptaremos como lo “normal”, creceremos con ello, pero un día nos enteraremos de que hay otros pizarrones bien escritos, ordenados y llenos de colores y los compararemos con el nuestro y entonces nos parecerá diferente y con frecuencia “desagradable” y nos preguntaremos ¿por qué no tenemos algo igual de bello? ¿por qué otros tienen uno mejor? Claro que en ese momento podemos empezar a culpar primero a nosotros mismos del desastre, a veces a los padres, en otras a los que nos rodean, o bien al destino, a la fatalidad o en general a lo que cada quien haya sido encaminado a culpar.  Lo cual, además de todo, en algunas ocasiones no será un agravio gratuito, porque seguramente tendrá  fundamentos visibles o a veces… ocultos a los demás…. pero conocidos por nosotros.

Pero lo importante es que no podemos resultar culpables de lo que los otros han escrito en nuestro pizarrón, cuando nosotros no podíamos y, más aún, ni siquiera sabíamos hacerlo. Simplemente viviremos con ello, muchas veces aceptaremos que eso es lo mejor para nosotros. Lo peor es que muchas veces los niños y las niñas piensan que nacieron “manchados” y por lo tanto de una u otra forma – aún cuando ellos mismos lo ignoren o no ubiquen como fue - son culpables de algo y así nos quedaremos con un pizarrón negro y desagradable. Otras veces algo o alguien nos enseñará que allí en un espacio muy pequeño de ese horrible pizarrón manchado puede escribirse algo bonito, claro, brillante y entonces nos refugiaremos en ese espacio aislado. Algunas veces hay personas que conforme crecen aprenden a ir borrando lo negro del pizarrón y usan líquidos y demás, para limpiarlo… y pronto el pizarrón queda nuevamente blanco en alguna superficie; nunca en todo, pero allí en esa parte se puede escribir lo que uno realmente desea, en la forma en que uno quiere y con los colores que a uno le gustan.

En otras ocasiones, el pizarrón está tan deteriorado que muchas personas, millones, deciden dejarlo como está y acaban por pensar que nacieron así con un pizarrón obscuro y deteriorado, no recuerdan que al inicio era blanco.

Los pizarrones finalmente, diría yo, se pueden despintar. Esa es una inmensa ventaja. Nadie tiene porque quedarse con un pizarrón pintado, puede intentar cambiarlo. Pero, claro está, hay veces que hay colores que dejan huella y difícilmente dejan el blanco original. Eso también es real y posible, que por mucho que limpiemos la huella de algo que sucedió quede ahí. Pero lo que también es cierto, es que eso puede pasar pero generalmente no en todo el pizarrón sino en partes de él. El resto casi siempre cede y puede limpiarse. Al final queda un pizarrón que puede tener nuestros colores favoritos y representar el espacio que nosotros anhelamos ver. Y no aquel que nos repugna o molesta.

Todo depende de que alguien nos enseñe que el pizarrón se puede  limpiar. Y también que cuando éramos pequeños nuestro pizarrón era blanco, originalmente blanco en todos, no importa nuestro sexo, clase social, color de piel ni nada. Todos tenemos un pizarrón blanco, inmaculado… al inicio.

Ello nos da de entrada (a) algo fundamental: la esperanza (“no nacimos manchados”). Después, la posibilidad del cambio real y tangible: nos hace dueños de nuestro destino, de alguna manera y en algún momento, no importa lo que haya sucedido previamente.

Para mí la idea de Dios está íntimamente ligada con pizarrones inmaculados, pero además, con la capacidad y libertad  que nos da a todos de ser pintores y de poder lavar y limpiar nuestro pizarrón, para entregarlo como deseemos hacerlo, cuando haya que devolverlo.

Ello implica entonces…disfrutar nuestro pizarrón y no padecerlo. Aprender a limpiarlo y a decorarlo, volvernos expertos en manchas y en colorido. Llenarlo de finas letras o de dibujos maravillosos, pero nunca tener que cargar por siempre y sin opciones con pizarrones negros estropeados por los demás.

Cuando la infección VIH a mediados de los 80´s fue claramente identificada en cuanto su origen viral, pudo precisarse entonces el mecanismo de transmisión y plantearse que el contacto sanguíneo representaba el riesgo fundamental, dependiendo del tipo de exposición ocurrida.

Lo cual  pone de manifiesto una vez más que en cuestión de transmisión no basta con la presencia del microorganismo, sino que se requiere además una efectiva puerta de salida y otra de entrada, sin contar con que el inóculo (cantidad de virus que ingresa al organismo durante la exposición inicial, lo cual en VIH, -como en otras enfermedades virales- no se ha precisado, pero resulta indudable que ello representa igualmente un elemento importante. Cuando todo lo anterior se conjunta, en forma exitosa, la transmisión del VIH se da pero, de no ser así, el riesgo teórico no equivale al riesgo real.

Al respecto tenemos el caso de una mujer de 25 años de edad, el esposo de la cual  fallece al parecer por un cuadro sugestivo de SIDA (problemas clínicos ya evidentes y múltiples), el hospital que atiende al esposo  no comunica o no diagnóstica esto y la mujer ignora el diagnóstico, un año después contrae nuevas nupcias y siete años mas tarde presenta  un cuadro avanzado de SIDA, motivo por el cual asiste a consulta con nosotros, realizandose la investigación retrospectiva y encontrando que en los primeros 6 años del nuevo matrimonio la mujer  se embarazó en  tres ocasiones, dado que ella ignoraba que pudiera estar infectada , puesto que ni siquiera lo sospechaba.

La paciente al agotarse  el periodo de latencia que en VIH se acepta puede ser alrededor de 8 a 10 años, inició la fase SIDA , es decir el cuadro clínico avanzado  y fue a raíz de ello que pudo identificarse la infección y  lo ocurrido años atrás. Lo anterior pone de manifiesto que el riesgo real muchas veces difiere del teórico, debido a la serie de elementos que entran en juego.

El Sexo oral

Existe otro tipo de transmisión que durante años ha sido considerado como práctica escasamente  riesgosa en cuanto  la transmisión VIH y es el  SEXO ORAL y no se  ha considerado como tal porque la presencia de sangre durante el mismo resulta excepcional.

A pesar de ello con el correr del tiempo el sexo oral debe ser nuevamente revisado en cuanto su riesgo en la transmisión del VIH. 

Por qué motivos:

Cuando en sus inicios las personas drogadictas por vía intravenosa empleaban agujas contaminadas el riesgo de infección VIH existía, pero al parecer el inóculo posible  de ingresar era extraordinariamente pequeño y tal vez -en algunos casos- insuficiente para el inicio de la infección, sin embargo los drogadictos Intravenosos (IV) fueron uno de los grupos más afectados y lo fueron porque había un hecho contundente: la frecuencia de la exposición.

Pero, conforme los años transcurrían, el mismo se incremento y  lo más importante no era sólo esto sino el hecho de que el drogadicto no se exponía a ese riesgo una sola vez, sino diariamente, con frecuencia  lo hacia tres o cuatro veces al día  como se relató en su momento en relación de las llamadas “casas de punto” o lugares donde el drogadicto se aplicaba la droga empleando agujas no esterilizadas que 20 o más personas habían empleado antes.

El riesgo por lo tanto aunque fuera mínimo, en relación al inóculo, crecía o se incrementaba debido a la frecuencia del mismo y a que la aplicación era directa en vena, lo cual permitió entonces que uno de los grupos más afectados en ese momento y aún ahora –si el uso de agujas no esterilizadas se realiza-  lo fuera el drogadicto IV.

Exposiciones continuas = Riesgo mayor

En cuanto al sexo oral podrían darse situaciones  semejantes en lo referente a la exposición repetida al riesgo, y las cuales podrían  diferir  HOY de lo que sucedía  antes.

El sexo oral entre hombres  parece ser una actividad frecuente desde siempre y no parece existir ningún reporte que nos informe sobre las variaciones que el mismo ha adquirido a través de la epidemia del SIDA.

Sin embargo por reportes de casos  podemos suponer que  el sexo oral se ha transformado con el correr del tiempo y como parte de la epidemia, mas que en una actividad erótica complementaria, en una substitutiva.

Aquí cabría, epidemiológicamente hablando, valorar:

- ¿Hasta qué punto el sexo oral por si mismo, podría ser un riesgo?

- Si su frecuencia y características de realización han variado en el transcurso de la epidemia, ¿en qué forma esto puede contribuir a transformar ese riesgo?

De acuerdo a lo anterior podemos señalar:

- En  primer lugar la frecuencia del sexo oral parece ser mucho más elevada que antaño, pacientes interrogados sobre ello contestaron que la frecuencia aumentó desde un 50% hasta un 100 % (p < a 0.05)  a raíz del temor sobre la transmisión del VIH y la restricción impuesta a la penetración anal.

- Por la información brindada parece ser que el sexo oral paulatinamente se ha ido transformando en un substituto sexual, practicándose penetraciones en cavidad oral más profundas, más repetidas, más intensas en movimientos y con mayor frecuencia de contacto intenso y sostenido con secreciones del pene, incluyendo el semen.

Lo conveniente sería contar con mayor información sobre dicha actividad y sus modalidades, junto a ello valorar riesgos de exposición, iniciando el reporte de individuos que niegan todo contacto anal realizado sin protección y a pesar de ello resultan ser personas recientemente infectadas (básicamente hombres homosexuales).

Paralelamente impulsar la difusión del uso del condón en toda actividad en donde exista contacto con secreciones genitales, sea a nivel vaginal, anal u oral. SIN EXCEPCIÓN.

El sexo oral como parte del abuso sexual infantil en niños y
su posible repercusión en la vida adulta:

El sexo oral, sin embargo, no debe ser visto solamente como una variante adulta elegida por los participantes independientemente de sus modalidades sino que en realidad, desde nuestro punto de vista, representa más que eso:

Los reportes dados por miles de hombres (nuestra experiencia se ha referido básicamente al sexo masculino) que tuvieron abusos sexuales en la primera infancia y cuyo recuerdo es expresado durante la consulta médica, permiten asociar el sexo oral con una modalidad de abuso sexual ejercida por adultos sobre niños, y el cual parece ser un suceso con muy alta frecuencia.

Estamos hablando de pequeños de tres, cuatro, cinco o más o menos años de edad que, atemorizados la mayoría de las veces por un familiar cercano, ceden, sin siquiera  entender lo que está sucediendo, realizando la mayoría de las veces  con miedo, desagrado o asco (por lo que el propio adulto refiere que sintió en su momento)  lo que se les ordena o indica.

Sin embargo el hecho de representar este acto un acercamiento íntimo con una persona masculina casi siempre de mayor edad,  el cual muchas veces seduce al niño haciéndole creer que lo que el pequeño perseguía era precisamente un tipo de acercamiento así, cuando casi siempre el menor no tenía ni idea sobre ello, LO QUE PERSIGUE EN ESE MOMENTO EL VIOLADOR ES CREAR EN EL MENOR LA CERTEZA DE QUE FUE EL PEQUEÑO QUIEN BUSCÓ EL ACERCAMIENTO Y EL QUE FAVORECIÓ TODO PARA, CON ELLO, EL ADULTO QUEDAR LIBRE DE RESPONSABILIDAD.

Lo anterior genera en el niño, la mas de las veces una serie de culpas y sensaciones inexplicables, en donde paralelamente al hecho de  haber realizado algo que puede significar sorpresa y/o  molestia, puede sin embargo generar también sentimientos contrastantes al sentir el menor  que fue objeto de atenciones, a veces de caricias y sobre todo del acercamiento masculino, todo lo cual le genera  temor, placer, alegría y miedo. Sensaciones contrapuestas e inexplicables que casi siempre quedan en la obscuridad y en la intimidad del menor sin atreverse a contarlas porque de alguna manera percibe que algo sórdido o negativo descansa detrás de ello.

En realidad lo que nuestra experiencia parece reportar es que el sexo oral como expresión de abuso en menores, con frecuencia forma parte  de un terreno en donde el abono principal lo representa la carencia de atención paterna, sea por ausencia de la figura paterna o bien por inaccesibilidad al mismo, dado que aunque el padre esté presente con frecuencia el menor sufre por parte del mismo  agresiones diversas, rechazos,  ofensas,  subvaloración o simplemente temor al acercamiento por representar  el padre un ser que amenaza y atemoriza,  por lo tanto la identificación masculina: niño–hombre está frecuentemente inconclusa o incompleta, y si bien el niño no persigue en ningún momento un acercamiento sexual o erótico con la figura paterna sino solo de tipo amoroso y de aceptación, al carecer en casos como los señalados, de ese acercamiento paterno positivo y protector, puede substituir esa necesidad con acercamientos afectivos a otros hombres, que la mayoría de las veces por las propias experiencias previas que estos han tenido resultan negativas para el niño, descubriéndole el mundo del sexo y no del afecto que es lo que en realidad él pretende, sin embargo el patrón a seguir plantea siempre involucramiento sexual y no porque el menor lo busque o favorezca, sino porque a su vez otros niños, ahora ya hombres lo experimentaron y hacen presa de ello a otros menores cercanos, muchas veces a través de la seducción, la manipulación  o el engaño, perpetuando una cadena de abusos infantiles.

En varias ocasiones los hombres violadores por la cercanía familiar con el menor abusado pueden no penetrarlo y conformarse con la realización de sexo oral, actividad que el menor, de referirla a otros,  difícilmente se le creerá, máxime si el familiar es su primo o tío o hermano cercanos, de esa manera el menor aparte de la agresión física está expuesto a la negación colectiva a su dicho y como consecuencia, la poca credibilidad que los demás le brindan. Sin dejar pasar el hecho de que muchas veces es atemorizado, amenazado u obligado a callar.

Ese acercamiento con un pene, siendo el menor mismo un individuo del sexo masculino dotado a su vez de un pene, planteará una serie de problemas  que como en cascada caerán sobre él, con el transcurrir de los meses y los años, en especial porque el acto sexual se realiza en un terreno carente de afecto o atención paterna, de tal manera que los elementos se suman, favoreciendo una respuesta más compleja, y permitiendo  en el menor el surgimiento de una serie de culpas que generalmente las asume como si él fuera el responsable de todo el contexto, incluyendo el comportamiento inadecuado  de los adultos, cuando resulta evidente que no es así.

Desde luego un menor con una fuerte figura paterna puede también ser objeto del abuso sexual, pero resulta poco frecuente encontrar este tipo de situaciones, cuando se dan, es posible  que el menor lo comunique a los padres, al existir una buena comunicación con los mismos,  los cuales precisamente por ello pueden asumir casi siempre un papel protector y/o de denuncia, recibiendo  el menor atención adecuada, en el momento oportuno. Lo preocupante es cuando el abuso sexual bajo forma de sexo oral se da y por las condiciones disfuncionales de la familia, el mismo representa parte de esa disfuncionalidad, al ser cometido por miembros de la misma en perjuicio de los menores, quedando casi siempre como un evento escondido, silencioso, oculto y por ello mismo con toda la carga negativa que el entorno acentúa.  En ocasiones ocurre a expensas de un extraño o amigo de la familia pero muchas veces favorecido por el ambiente familiar inapropiado.

El sexo oral por lo tanto, representa en el adulto, no solo un elemento erótico, sino en algunos casos, un substitutivo sexual y en otros más, una reminiscencia infantil, con todo el peso emocional que ello implica.

Por lo anterior el sexo oral  debe ser mayormente estudiado no sólo como una agresión cada día mayor en el menor abusado (niños y niñas, con diferente repercusión debido al sexo al cual pertenece el menor agredido), sino además como un mecanismo de posible riesgo y exposición a infección por VIH entre otras, tanto para hombres como para mujeres.

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Que el paciente con infección VIH y en estadio SIDA tuviera presente la posibilidad de muerte, como la opción más factible, era algo común a finales de los 80’s, cuando el personal médico aún haciendo su mejor esfuerzo y dedicación, difícilmente podía enfrentar las consecuencias surgidas a raíz de una inmunidad celular progresivamente dañada que, prácticamente, consumía en corto tiempo al enfermo.

Desde entonces a la fecha han transcurrido más de 25 años y sin embargo llama la atención que todavía, en el 2010, tanto pacientes como familiares,  público en general y peor aún,  algunos  médicos y personal de salud, planteen  o piensen en que la posibilidad de muerte sigue representando la primera y más cercana opción para el enfermo en quien se diagnostica la infección VIH /SIDA. Esta postura errónea no toma en cuenta una serie de hechos y realidades evidentes como son:

Cabe señalar que lograr esta estabilización viral, no es gratis, y no por el elemento económico involucrado sino más que nada por lo que demanda  todo ello en  las personas relacionadas directamente con dicho problema:

EL PACIENTE:

El enfermo tiene, primero que todo,  estar consciente de los avances logrados; de que no vive en el año 1985 sino en el 2010 y por lo tanto su PRONOSTICO NO PUEDE SER IGUAL QUE EN LOS AÑOS Y DECADAS DEL PASADO; múltiples y maravillosos avances han ocurrido en la medicina y en el mundo, para que el enfermo siga pensando que le ocurrirá lo mismo que hace más de 25 años, ello implicaría no estar consciente de ningún avance, ni de los cambios ocurridos en todos estos años.

Debe tener presente  que si en 25 años la infección VIH paso de la muerte a la vida, otros sucesos realmente importantes tendrán que ocurrir en los próximos 10 ó 15 años y ello incluye, la posible curación, no  fácil desde el punto de vista  virológico pero, factible a todas luces desde el punto de vista médico.

Por lo tanto, si un paciente que hoy tiene 20 ó 40 años,  recibe el diagnóstico de SIDA sometiéndose a un tratamiento adecuado y siguiéndolo de manera correcta, podrá sin duda llegar al momento en que la curación aparezca , tal vez en los años 2025 o antes (¿) y tener la opción de CURAR.  Por lo tanto no puede pensar en función de un futuro negro o estático sino en función de un futuro prometedor y real puesto que los avances tangibles al día de hoy lo constatan.

Desde luego no basta con esto, los logros implican que el paciente pondrá la parte que a él o ella correspondan y que implica:

La toma adecuada del antiviral, o más exacto, de todos los antivirales que conforman su tratamiento y que serán de 3 a 6 en promedio.

Gracias al VIH aprendí a vivir.
Paradójico pero real.

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Los niños y niñas nacemos como pizarrones blancos, sin usar, sin nada escrito ni bueno ni malo. Si nos toca la desgracia de nacer con padres que probaron desde muchos años atrás –independientemente de su status social y/o educación- la amargura de la vida a través de vivencias negativas, gritos, regaños, abusos, golpes, groserías, maltrato verbal, psicológico o físico… será lo que esos padres irán escribiendo en nuestros blancos y limpiecitos pizarrones.

(Alegoría: Representación simbólica de ideas abstractas por medio de figuras)

Dejarán allí grabados sus propios fantasmas, sus necedades, abusos, devaluaciones, frustraciones y nosotros empezaremos a ver que ese blanco pizarrón se llena de garabatos y de manchas negras; aprenderemos a que, de una u otra forma, debemos aceptar esas aberrantes letras y figuras. De inicio, podemos no identificar siquiera si son agradables o no, simplemente las veremos y aceptaremos como lo “normal”, creceremos con ello, pero un día nos enteraremos de que hay otros pizarrones bien escritos, ordenados y llenos de colores y los compararemos con el nuestro y entonces nos parecerá diferente y con frecuencia “desagradable” y nos preguntaremos ¿por qué no tenemos algo igual de bello? ¿por qué otros tienen uno mejor? Claro que en ese momento podemos empezar a culpar primero a nosotros mismos del desastre, a veces a los padres, en otras a los que nos rodean, o bien al destino, a la fatalidad o en general a lo que cada quien haya sido encaminado a culpar.  Lo cual, además de todo, en algunas ocasiones no será un agravio gratuito, porque seguramente tendrá  fundamentos visibles o a veces… ocultos a los demás…. pero conocidos por nosotros.

Pero lo importante es que no podemos resultar culpables de lo que los otros han escrito en nuestro pizarrón, cuando nosotros no podíamos y, más aún, ni siquiera sabíamos hacerlo. Simplemente viviremos con ello, muchas veces aceptaremos que eso es lo mejor para nosotros. Lo peor es que muchas veces los niños y las niñas piensan que nacieron “manchados” y por lo tanto de una u otra forma – aún cuando ellos mismos lo ignoren o no ubiquen como fue - son culpables de algo y así nos quedaremos con un pizarrón negro y desagradable. Otras veces algo o alguien nos enseñará que allí en un espacio muy pequeño de ese horrible pizarrón manchado puede escribirse algo bonito, claro, brillante y entonces nos refugiaremos en ese espacio aislado. Algunas veces hay personas que conforme crecen aprenden a ir borrando lo negro del pizarrón y usan líquidos y demás, para limpiarlo… y pronto el pizarrón queda nuevamente blanco en alguna superficie; nunca en todo, pero allí en esa parte se puede escribir lo que uno realmente desea, en la forma en que uno quiere y con los colores que a uno le gustan.

En otras ocasiones, el pizarrón está tan deteriorado que muchas personas, millones, deciden dejarlo como está y acaban por pensar que nacieron así con un pizarrón obscuro y deteriorado, no recuerdan que al inicio era blanco.

Los pizarrones finalmente, diría yo, se pueden despintar. Esa es una inmensa ventaja. Nadie tiene porque quedarse con un pizarrón pintado, puede intentar cambiarlo. Pero, claro está, hay veces que hay colores que dejan huella y difícilmente dejan el blanco original. Eso también es real y posible, que por mucho que limpiemos la huella de algo que sucedió quede ahí. Pero lo que también es cierto, es que eso puede pasar pero generalmente no en todo el pizarrón sino en partes de él. El resto casi siempre cede y puede limpiarse. Al final queda un pizarrón que puede tener nuestros colores favoritos y representar el espacio que nosotros anhelamos ver. Y no aquel que nos repugna o molesta.

Todo depende de que alguien nos enseñe que el pizarrón se puede  limpiar. Y también que cuando éramos pequeños nuestro pizarrón era blanco, originalmente blanco en todos, no importa nuestro sexo, clase social, color de piel ni nada. Todos tenemos un pizarrón blanco, inmaculado… al inicio.

Ello nos da de entrada (a) algo fundamental: la esperanza (“no nacimos manchados”). Después, la posibilidad del cambio real y tangible: nos hace dueños de nuestro destino, de alguna manera y en algún momento, no importa lo que haya sucedido previamente.

Para mí la idea de Dios está íntimamente ligada con pizarrones inmaculados, pero además, con la capacidad y libertad  que nos da a todos de ser pintores y de poder lavar y limpiar nuestro pizarrón, para entregarlo como deseemos hacerlo, cuando haya que devolverlo.

Ello implica entonces…disfrutar nuestro pizarrón y no padecerlo. Aprender a limpiarlo y a decorarlo, volvernos expertos en manchas y en colorido. Llenarlo de finas letras o de dibujos maravillosos, pero nunca tener que cargar por siempre y sin opciones con pizarrones negros estropeados por los demás.

Ante una situación así, lo primero que preocupa al paciente con VIH es: “¿esta epidemia de Influenza me afectará a mi más que a los demás?”

La respuesta es: NO

¿Por qué no?

El sistema Inmune en el ser humano tiene dos grandes vertientes: la defensa producida por anticuerpos, es decir por proteínas que circulan en el organismo y que tienen una forma característica, además de una función específica: detener cualquier partícula extraña (a la cual se denomina antígeno) que ingrese al organismo y despierte una respuesta llamada humoral, es decir  relacionada con anticuerpos. La otra parte fundamental de la defensa es la inmunidad celular, que es compleja y con un papel importante en ciertas infecciones como por ejemplo VIH o bien en procesos como el cáncer.

El hecho de que el paciente VIH tenga como alteración básica la afectación inmune celular no implica que su sistema inmunológico humoral o de fabricación de anticuerpos este igualmente dañado, dado que la mayoría de las veces el mismo funciona de manera adecuada, aun cuando seguramente también puede tener alteraciones como  consecuencia de la propia infección VIH, sin embargo las mismas no parecen repercutir de manera decisiva en el estado de salud del enfermo, por lo cual el paciente VIH puede tener una defensa exitosa ante cuadros faríngeos, bronquiales y de otro tipo relacionados con la presencia de diversas bacterias o virus, desde luego, si el paciente además de tener VIH se encuentra en etapa SIDA avanzada,  puede tener alteraciones celulares mayores y  ello mismo favorecer cuadros secundarios de neumonía bacteriana.

Sin embargo el paciente ante la Influenza requiere básicamente una respuesta humoral o de anticuerpos, y por ello generalmente puede responder a dicha afectación en forma normal. Por lo tanto, tener VIH no lo expone a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o a complicarse por tal causa.

…

Como todas las personas deberá seguir las medidas preventivas indicadas: uso de cubrebocas (protegiendo nariz y boca) para evitar las secreciones que otras personas puedan expulsar al estar cerca de ellas mediante las gotas de saliva o de flugge; lavado de manos después del contacto con personas u objetos posiblemente contaminados por secreciones, buena nutrición y sobre todo mantener actualizado el esquema de vacunación contra la influenza.

…

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Al respecto cabe señalar que la vacuna contra la influenza puede ser de dos tipos: la vacuna inactivada o muerta, como también se le llama, y en la cual las partículas virales no se reproducen porque no son capaces ya de hacerlo, debido al uso de substancias con las cuales la vacuna se prepara. Ello se realiza así porque lo que se busca es despertar una respuesta antigénica pero sin producir una infección. Este tipo de  vacuna permite la producción de los anticuerpos o, como ya señalamos de la respuesta serológica con IgG, es decir de defensas circulantes.

La vacuna inactivada no permite la secreción de un anticuerpo que esta presente a nivel de secreciones del aparato respiratorio y que se denomina Inmunoglobulina “A” la cual al ser secretada actúa prácticamente de inmediato dando protección, por este motivo las personas que han recibido la vacuna inactivada no pueden evitar que el virus de la influenza ocasione agresión al tracto respiratorio superior y como consecuencia, se puedan presentar molestias como rinorrea o escurrimiento nasal, ronquera, secreciones bronquiales, tos y fiebre como respuesta a la producción de interleuquinas, es decir unas substancias que las células lesionadas producen , sin embargo transcurrido un corto tiempo y dado que la vacuna inactivada produce IgG, es decir anticuerpos circulantes, con frecuencia, después de un cuadro inicial sintomático el paciente evoluciona de manera denominada “en lisis”, es decir, bruscamente mejora y ello posiblemente esta dado porque en pocos días u horas el organismo ha echado a andar la respuesta inmune ante la agresión y la misma iniciará la detención vía anticuerpos. Cuando la persona ya tiene esta vía anticuerpos.

Cuando la persona ya tiene esta vacuna en forma previa el mecanismo de reactivación de la misma con la presencia de la infección consume pocas horas para que el proceso señalado se dé y el beneficio de la activación de la inmunidad puede, seguramente, no impedir que la influenza se presente, pero sí que pueda evolucionarse a cuadros más severos. La mutación frecuente en los determinantes antigénicos del virus de la influenza conceden menor efectividad a las vacunas por su variación continua, pero dicha alteración no involucra a todos los sitios  antigénicos ni a todos los aminoácidos de un gene y por lo tanto, la protección en diverso grado que las vacunas previas otorgan, pueden indudablemente ser de efecto benéfico en la evolución del caso a nivel poblacional.

Este tipo de vacuna inactivada es la que se ha aplicado hasta hoy en México año con año.

La otra vacuna se llama atenuada y esa no esta recomendada en pacientes VIH porque como su nombre lo indica se trata de cepas que han disminuido su virulencia pero que aun la conservan en grado bajo y por lo tanto dan una respuesta semejante a la de una infección real pero atenuada o de baja intensidad.

Este tipo de vacuna puede por ello mismo ocasionar un cuadro semejante al de la influenza pero de bajas dimensiones.
 
Por lo tanto frente a esta epidemia, es importante, y sólo quedaría guardar la calma. Seguir las indicaciones preventivas y no tener mayor ansiedad ni angustia, ser cauto,  pero no exagerado y  recordar que tener VIH no quiere decir estar carente de defensas sino, tener alteración en una parte de ella, es decir, a nivel de  la defensa celular.

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En VIH/SIDA  decir terapia simplificada significa “disminuir el número de capsulas  a ingerir por un paciente diariamente, al combinar  dos o más medicamentos compatibles, sin que ello altere la potencia original  requerida para obtener un resultado satisfactorio, evitando efectos contraproducentes surgidos de la misma asociación”.  Ello  implica una serie de estudios a nivel farmacéutico para evaluar hasta qué punto pueden reunirse diversas substancias en una misma capsula sin riesgo de que el efecto de alguna de ellas se aumente, disminuya o altere en forma significativa.

Por lo tanto no todos los medicamentos pueden ser simplificados y por ello hasta ahora sólo algunos  lo han sido.

Un ejemplo ampliamente conocido es el de la zidovudina el primer antiviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana empleado a partir de marzo de 1987 una vez que la Federal Drug Administration de EUA lo aprobó.  De este antiviral se requiere la ingesta de seis cápsulas al día en su presentación zidovudina de 100 mg, más ampliamente conocida como AZT.

Otro antiviral de amplio uso en  VIH es la lamivudina aprobada en noviembre de 1995 y de la cual se requiere la ingesta de dos comprimidos  cada uno de 150 mg al día bajo la forma del producto denominado 3tc.

Por lo tanto el tratamiento simplificado en relación a estos medicamentos ha permitido disminuir de ocho cápsulas a dos al día, lo que significa en un mes de  tratamiento bajar de 240 cápsulas a 60.

Desde luego, resulta evidente la ventaja  obtenida y  la posible repercusión en pro que ello podría tener en cuanto el apego al tratamiento, sin embargo, dicha aseveración resulta riesgosa  porque el apego no depende exclusivamente  -como ya lo abordamos en artículos previos-  de la cantidad de medicamentos, sino de una serie de circunstancias relacionadas con el sujeto sometido al mismo y dentro de las cuales, las relacionadas con los aspectos  socio- ambientales y asistenciales representan un papel sobresaliente.

A lo anterior debe agregarse el hecho de que:

Todos los antivirales  -como cualquier antibiótico- tienen,  tanto  desventajas como  efectos a producir que podrían influir de manera desfavorable.

Para una persona con una estatura de 1.70 mts. y 75 kilos de peso  en promedio, ingerir 600 mg de zidovudina o AZT  puede representar ocasionalmente algún problema, pero por lo general mínimo, sin embargo  para una persona del Sureste Mexicano como puede ser Chiapas o Oaxaca  con una estatura de 1.50 mts. y 45 kilos de peso  la diferencia puede implicar  la posibilidad de anemias  intensas y aún graves.
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 (Mapa político según el Índice de Desarrollo Humano)

Desde luego que a cualquier persona de la clase social que sea, le conviene más tomar dos en lugar de ocho tabletas al día, pero si esas dos tabletas representan mayor probabilidad de llegar a presentar a corto plazo una anemia severa, entonces lo mejor o más conveniente para determinada  población riesgo es EN ALGUNOS MEDICAMENTOS CON RIESGOS ESPECIALES: GRADUAR LA DOSIS, POR LO MENOS MIENTRAS LA TOLERANCIA AL MEDICAMENTO SE INSTALA O BIEN, MIENTRAS OBSERVAMOS LA RESPUESTA INICIAL AL MISMO, con base en  condiciones nutricionales y orgánicas.

Al respecto cabe señalar que en el mundo se han establecido las dosis necesarias a administrar de cada antiviral y eso es lo que deberá prescribirse, pero administrar un comprimido dos veces al día con 300 mg de AZT cada uno, puede deparar una intensa respuesta si el paciente lo recibe por primera vez y concurrentemente existe un grado importante de desnutrición y/o anemia no solucionados, a consecuencia del propio SIDA y la diversa patología gastrointestinal que ello genera; ante esa situación surgen dos posibles opciones:

…

..

Mejorar el estado general antes de que el antiviral ingrese, situación que a veces demanda tiempo y no siempre resulta lo efectiva que esperaríamos, dado que el VIH es responsable de mucha de la patología básica; o bien,  ajustar el medicamento en forma inicial, y unas semanas después -en nuestra experiencia máximo ocho semanas- el paciente seguramente podrá ya tolerar la dosis establecida, cuando la anemia sea atendida y la tolerancia gástrica mejore, por el contrario si a un paciente con SIDA, nunca tratado previamente  con antivirales, se le instala de primera vez y en forma casi inmediata el tratamiento simplificado, es posible que en lugar de mejorar, refiera mayores problemas, a  consecuencia  de  diversas  respuestas  orgánicas, dentro de las cuales la anemia severa puede ser una contraindicación para continuar el tratamiento con AZT.

Unido a lo anterior existen otros aspectos necesarios de tomar en cuenta, por ejemplo: en EUA y en general en los países industrializados la población infectada acude a hospitales de primer nivel o bien a clínicas que habitualmente cuentan con todos los recursos para realizar rápidamente un diagnóstico adecuado, incluyendo estudios de laboratorio, con atención  impartida generalmente por profesionales graduados y apoyados en diferentes especialidades, dado que,  aun cuando se trata de clínicas suburbanas, la implementación resulta adecuada a las necesidades de una población perteneciente a un país industrializado.

En México y en países con baja o mínima industrialización  el acceso de la población a la atención asistencial bien implementada,  resulta en la realidad: escasa, dado que, con frecuencia, lo accesible al enfermo es un Centro C o B con Médicos Pasantes o Generales, que disponen sólo de laboratorios mal implementados o  con mínimos recursos.  A lo cual se suma la dificultad de la población para acceder físicamente a la clínica,  tanto por problemas  geográficos, como de  transporte o  disponibilidad económica. Por lo tanto lo habitual es que el paciente llegue a solicitar atención cuando ya esta avanzado o bien que aun cuando no lo esté, en la Unidad Asistencial no exista forma para detectar a tiempo y en forma atinada la problemática en salud y por lo tanto la detección, prevención y atención oportuna de la mayoría de las enfermedades  resulte  precaria.

Ello implica en VIH /SIDA lo que puede constatarse  en particular en las áreas poco urbanizadas de  cualquier provincia de este país, y más intensamente en el Centro y Sudeste de la República Mexicana en donde por lo general,  el paciente cuando llega a atenderse lo hace en condiciones precarias de salud,  con cuadros ya avanzados por lo menos en su expresión clínica, de tal manera que en muchas ocasiones la infección VIH en su etapa SIDA apenas inicia y sin embargo el daño clínico producido, resulta aparatoso con un desgaste intenso y con desenlaces que no deberían darse, dado que en realidad el paciente no tiene un verdadero avance sino mas bien una serie de complicaciones y carencias a resultas de problemas diversos.

Lo cual en esencia no es exacto, porque en cuanto la inmunidad, y dado que el virus VIH  esta siendo efectivamente atacado, la misma irá en mejoría,  pero esa respuesta  contra el virus por así decirlo no ira a la par de la mejoría clínica dado que esta última se verá lesionada, a consecuencia del efecto colateral -en este ejemplo-  de la zidovudina o azt combinado con el 3tc  en una formula simplificada, lo cual  ocasiona una intensa respuesta reflejada en un tipo de población  a través  de anemia y ello implicara decaimiento, palidez de leve a intensa, palpitaciones, mareos, nauseas etc.

Para el médico la mejoría inmunológica  será lo importante, porque el virus definitivamente descenderá pero para el paciente su impresión es que ahora esta peor. Y ello puede llevarlo en algún momento a una consecuencia peligrosa: abandonar el tratamiento y con ello dos antivirales  especialmente valiosos y convenientes  para combatir al VIH.

Por el contrario si el paciente al llegar a la atención médica  es evaluado integralmente   para definir sus posibilidades en cuanto a tolerar  la zidovudina, entonces el profesional  puede TEMPORALMENTE graduar la dosis inicial por  días  y aún  uno a dos meses, mientras que el enfermo supera toda una serie de problemas relacionados con  el daño que la baja inmunidad ha favorecido, o bien elegir mejor otro antiviral del mismo grupo de análogos nucleósidos que pueda tolerar el enfermo sin ocasionarle anemia.

Ello forma parte de una decisión médica individualizada y eso es lo que uno como profesional debe evaluar y sopesar.

En países Africanos recientemente una empresa farmacéutica señaló que piensa obsequiar a dicha población un medicamento simplificado que lleva en un sólo comprimido: nevirapine, más lamivudina más zidovudina con el propósito de que la población se beneficie y venza el SIDA.

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Desde luego que tal medida es loable, porque poner a disposición y al alcance de la  población potentes antivirales es obviamente excelente, sin embargo  se requiere meditar sobre posibles desventajas de ello.

Hasta ahora existen reportes mundiales sobre la mayor reactividad al nevirapine por parte de mujeres en relación a hombres, y la alta frecuencia de hipersensibilidad en las primeras cuando consumen este antiviral; al respecto es ampliamente conocido, el que en África el número de mujeres afectadas iguala y aun supera en algunos países el de  los hombres infectados, por lo tanto la posibilidad de que sean mujeres las que reciban este medicamento simplificado parecería ser elevada.

En cuanto las reacciones de hipersensibilidad, las mismas pueden ir desde un rash leve (erupción que se manifiesta con cambios en el color o la textura de la piel) hasta una reacción mortal, con cuadros inclusive de Stevens Johnson y otras reacciones intensas.

Aunado a lo anterior consideremos el tipo de población que pudiera ser objeto de esta acción: tal vez poblaciones con bajas condiciones socioeconómicas, en donde la desnutrición y la anemia imperen y que recibirán una combinación de zidovudina (AZT) en dosis elevada desde el inicio y a la cual se sumará un medicamento que tiende a dar reacciones intensas de hipersensibilidad. Es indudable que la combinación es excelente y altamente efectiva pero el problema es que la recibirá una población que puede ya de entrada tener  facilidad para responder inadecuadamente a ello y entonces un beneficio evidente terminará posiblemente ocasionando  respuestas no deseables.

Al respecto, una de la soluciones que se han seguido en algunos sistemas asistenciales incluido PROFIN VIH ha sido el administrar el nevirapine en forma paulatina, es decir incrementando cada semana la dosis inicial, hasta alcanzar en el curso de un mes la dosis establecida, para con ello asegurar que de presentarse respuestas indeseables, es factible retirar el medicamento sin que el mismo haya ya alcanzado altas concentraciones y con ello la respuesta indeseable sea menor y más posible de manejarse adecuada y oportunamente, pero ello implica una atención personalizada y una vigilancia semanal sostenida durante por lo menos un periodo de un mes, de tal manera que paulatinamente se incrementa  la dosis  sin que la misma dañe al paciente y un tiempo corto después  el paciente ya puede tomar  la dosis completa con seguridad.

En el caso de poblaciones que reciben dosis única simplificada conteniendo la dosis completa de este antiviral ya conocido por sus reacciones de hipersensibilidad, las respuestas indeseables pudieran ser más difíciles de detectar a tiempo.

En Sistemas de Salud semejantes al nuestro,  el paciente por lo general recibe el medicamento y no es citado sino hasta uno o dos meses después, por lo tanto es posible que pueda  continuar con  un medicamento que  con cada toma incrementa la respuesta anormal y por lo tanto puede desencadenar hipersensibilidad mayor.

Existe un medicamento más, en su forma simplificada que contiene tres antivirales en un sólo comprimido se trata de  emtricitabina, más  tenofovir más efavirenz.

Tres medicamentos todos ellos excelentes,  -porque en VIH no existe ningún antiviral malo o ineficaz, dado que todos han demostrado ser potentes antivirales, desde luego con limitaciones, indicaciones, dosis y momentos adecuados-.

Este triple medicamento lleva en su elaboración el efavirenz un antiviral que contiene por comprimido 600 mg y el cual ejerce una acción a nivel del S.N.C. (Sistema Nervioso Central) que puede ocasionar molestias como insomnio, ansiedad, mareo, pesadillas.

Estas molestias en algunos enfermos es factible que generen respuestas intensas y  de esa manera  favorecer -si el paciente no tiene advertencia al respecto-, que abandone el tratamiento, considerando que el mismo le ocasiona algún daño particular, sin embargo esta respuesta puede aminorarse si se inicia con dosis menores y en el curso de 2 semanas se llega a la dosis requerida, administrándose el antiviral al inicio, en una presentación con menor dosis (200 mg) hasta llegar a la establecida (600 mg)  en pocos días, pero mejorando importantemente  la tolerancia al mismo.

Cuando el enfermo ya con SIDA recibe de primera intención la prescripción de la fórmula simplificada conteniendo efavirenz 600 mg, más tenofovir 300 mg más emtricitabine 200 mg puede llegar a presentar problemas reactivos que podrían  favorecer incorrectamente el desapego, al achacar al producto el orígen de sus males recrudecidos, cuando en realidad lo que sucede es que la prescripción simultanea favorece una respuesta la mas de las veces intensificada, en pacientes que no están preparados orgánicamente para afrontar tal combinación.

En casos así parecería lo más prudente, administrar por primera vez y en forma aislada los componentes y no el uso de un esquema simplificado para, una vez que el paciente tolere las dosis (generalmente sucede en ocho semanas, tiempo que además se emplea en mejorar el estado general del enfermo),  entonces sí sea  posible la prescripción conjunta, con la seguridad de que las reacciones indeseables serán mínimas o nulas de tal manera que no favorezcamos deserciones al tratamiento.

En la actualidad, las autoridades sanitarias de muchos países están favoreciendo en todo el mundo, incluyendo México, el uso casi único de 3 antivirales: tenofovir más emtricitabine en un sólo comprimido, unido a  lopinavir como Inhibidor de Proteasa altamente efectivo, combinación evidentemente de muy  elevado impacto dado que pudiera ser capaz la misma de disminuir entre 3 y 4 logos de la carga viral, es decir de 1,000,000 de virus por ml. a menos de 100 (3 a 4 ceros menos) virus por ml., sin embargo administrar de primera intención en pacientes con SIDA en México esta combinación parecería deparar más desventajas que ventajas.

Al respecto no se dispone en México de ningún estudio serio sobre el grado de  deserción de enfermos VIH/SIDA que iniciaron tratamiento en medios rurales y urbanos y mucho menos relacionado con las diversas instituciones del Sector Salud.

Igualmente existe insuficiente información sobre las condiciones generales con las que ingresan por primera vez a tratamiento estos enfermos, su gravedad, complicaciones, avance, estado socio cultural y económico etc. Es decir todo una serie de variables que podrían orientar a evaluar el potencial grado de deserción que el paciente puede tener en cada entidad federativa en relación con la problemática real que el país enfrenta en su ámbito local y lo cual  debería ser tomado en cuenta para definir el tratamiento inicial, ello claro si realmente la salud de la población es lo que preocupa en forma esencial y no el uso de determinados antivirales y o esquemas.

Ante este panorama y con base en 12 años de trabajo con pacientes de diversas entidades federativas del país podemos  señalar que  la mayoría de los enfermos que  acuden a atención inicial en cuanto la infección  VIH,  son pacientes que se encuentran ya en condiciones clínicas de SIDA es decir con un avance importante del deterioro inmunológico, reflejado en cifras casi siempre de menos de 150 cd4 y aun menores a 50 y con diversas complicaciones que han minado su salud.

Como consecuencia de un contexto nacional, estos pacientes tienen que formar parte de un universo en donde según el censo  del año 2000 la escolaridad es menor a secundaria en un 60% de las personas,  con una cultura escasa, con ingreso promedio salarial de menos de dos salarios mínimos en cerca del 70% con dificultades para la transportación y en general con un nivel promedio bajo en cuanto el acceso a diversos satisfactores de primer nivel en el área de la salud.

Ante estas condiciones la posibilidad de que al administrar de inicio, y en forma casi rutinaria,  el médico responsable dos antivirales de  alto perfil, es decir con un alto poder antiviral que pueden disminuir el virus en más de tres logos durante la primer mes de tratamiento, lo esperado sea también que paralelamente, surjan respuestas intensas como ha sido frecuente observar, máxime si el profesional médico considera incorrectamente que los antivirales aliviarán toda la patología existente y se limita sólo a prescribir los mismos, sin atender el resto de patologías concurrentes; ante ello, la deserción o las complicaciones parecen ser mucho mayores de lo que hasta hoy el Sector Salud sospecha.

Un excelente tratamiento administrado a un paciente que no está correctamente informado y que además cursa con patología no atendida del todo, lo obligara muchas veces al abandono del mismo por la intensa respuesta surgida, en ocasiones el enfermo por ello mismo  tiende a tomar sólo la mitad del tratamiento, como recurso para aminorar las molestias. Es valido plantear entonces, para aquellos enfermos -de áreas principalmente suburbanas y rurales- que teniendo SIDA han recibido de primera intención este esquema, si realmente los beneficios del mismo superarán posibles deserciones, tomas incorrectas, aplazamientos involuntarios, etc y como repercutirá todo ello sobre un tratamiento que indudablemente es excelente pero que mal empleado echara a perder una opción de oro, favoreciendo la no respuesta en plazos mucho más cortos que los esperados,  a pesar de que el Lopinavir, según los reportes, es una antiviral  que requiere múltiples resistencias para perder su  efectividad,  sin embargo parecería que no se han evaluado correctamente las circunstancias alrededor del enfermo que dificultan la toma adecuada del mismo  y ello puede condicionar que un medicamento de tan alto nivel sea inútilmente desperdiciado por culpa de una serie de situaciones ajenas directamente al evento médico  relacionado con el virus  y consecuencia de otro tipo de problemas que  sin embargo incidirán de una manera definitiva en la deserción y en la mala administración del mismo.

Si en lugar de esta combinación el esquema inicial se hubiera conformado de acuerdo a  la realidad que un país como México tiene, posiblemente  otro tipo de antivirales disponibles serían los más adecuados para iniciar los esquemas y los cuales dado que se administran a paciente vírgenes (naive) a tratamiento,  resultan en general  altamente exitosos o, en el peor de los casos, si el paciente los  abandona o los toma incorrectamente, la resistencia a antivirales  de un primer esquema con potencia adecuada pero no de los llamados de alto poder  permitirá opciones importantes en un futuro, cuando entonces si la posibilidad de resistencias diversas demanden el uso de un antiviral de tan alto poder como el Lopinavir.

A ello sumariamos  que la atención es un proceso, durante el cual el paciente va sopesando también y aprendiendo el  beneficio de los medicamentos, al experimentar el mismo la mejoría y  ello le va enseñando  -esperaríamos que al médico también-   lo valioso que la terapéutica bien llevada es y por lo tanto el segundo o tercer esquema seguramente sufrirá menos aplazamientos y tropiezos para finalmente en algún momento todavía oportuno, tener  la cultura terapéutica para valorar la necesidad de no dejar tomas, ni alterar dosis.

En países de América Latina y subdesarrollados estas realidades deberían ser tomadas en cuenta y no solamente las ligadas con aspectos feno-genotípicos del virus, sino con todos aquellos problemas que rodean al paciente y que son parte de su circunstancia existencial y que de una u otra manera incidirán en el apego y finalmente en la resultante al tratamiento.

Por otra parte el panorama de VIH en el país por lo menos en el centro y sureste del mismo no está ligado a las drogas IV, no es este tipo de pacientes el que predomina, -por el contrario su incidencia es mínima-,  sino uno mas acorde a nuestro desarrollo socioeconómico: el hombre y la mujer de bajos recursos, con problemas de desempleo, de ignorancia , de escasa alimentación pero también se trata de pacientes que cuando inician la mejoría son cuidadosos con su tratamiento, aprenden de una manera excelente a tener apego, conocen sus antivirales y siguen sorprendentemente bien las indicaciones dadas, a pesar muchas veces de la escasa instrucción escolarizada. Son  pacientes,  que están lejos de ser negligentes o apáticos, pocas veces desertores por gusto o por vicios. Se trata  mas bien de una población propia de países en desarrollo en donde grandes núcleos de población enfrentan carencias múltiples que son las que inciden directamente en el apego y tratamiento, muchas de ellas ligadas íntimamente a la deficiente e inoportuna atención médica recibida,  por lo cual el Sistema de Salud debería contemplar estas limitantes y actuar consecuentemente a ello. 

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Recientemente atendí a un paciente de tan sólo 25 años,  el cual llegó en condiciones de SIDA avanzado, con un cuadro de neumonía ocasionado por un microbio denominado pneumocystis jirovecci el cual ataca frecuentemente a personas que poseen muy pocas células de defensa (CD4) dificultando su respiración y llevándolas a cuadros severos de insuficiencia respiratoria que requieren, las mas de las veces, hospitalización.

Este enfermo, es un hombre con estudios profesionales, egresado de universidad, y el cual no se enteró recientemente de la infección VIH  sino que tenía ya cinco años de saberlo.

Entonces ¿por qué  avanzó en ese lapso a un cuadro de SIDA?

La razón: porque el paciente hizo caso a recomendaciones dadas por amigos cercanos y consideró que lo mejor para él era una terapéutica naturista, concluyendo que los antivirales  podrían dañarlo, como le refirieron que sucedía con otros amigos, en los cuales el tratamiento al parecer había  ocasionado diversos problemas.

Esto último ha sido tema de varios artículos en esta página web (profinvih.org) y al respecto hemos afirmado que el tratamiento debe ser individualizado y que en ello la responsabilidad del profesional que atiende el caso es tanta como la del enfermo que lo recibe.

En el caso del Médico, porque debe tomar en cuenta:

- El estadio de evolución del paciente.
- La atención paralela o previa de las enfermedades oportunistas.
- La evaluación de la tolerancia que el paciente tendrá frente a problemas que el antiviral pueda desencadenar y que son de sobra conocidos, motivo por el cual es posible predecir si el enfermo puede o no presentarlos.
- Y finalmente la decisión de elegir el esquema adecuado y no “el de moda”, un esquema acorde con un futuro y no sólo un presente. Un esquema tolerable bajo  las condiciones clínicas del enfermo.

Este paciente ante algunos miedos, reales pero mal analizados, se negó a tomar medicamentos antivirales y confió en que “el naturismo, el ejercicio y otras herramientas alternativas” lo sacarían del problema, pero no fue así.

El virus siguió avanzando y haciendo su labor que es, en resumidas cuentas: destruir células. Hasta llegar a un momento en que las mismas bajaron a cifras críticas (menos de 200 CD4 por ml3) y ello llevo al enfermo a SIDA y consecuentemente a múltiples complicaciones.

Hoy el paciente ante el avance imparable de la enfermedad, acude a consulta porque, finalmente, no importan “los problemas” (qué  él, suponía)  podrían dar  los medicamentos, finalmente los mismos representan  la última esperanza para un enfermo que experimenta molestias reales y diversas.

Planteamiento que pudo haberse hecho a tiempo pero en sentido contrario: los antivirales representan la  primera opción y no la última. 

A pesar de lo mal que el paciente se ve y se siente, en este momento se dispone de muchos medicamentos efectivos para sacar al mismo adelante. Su probabilidad de morir, una vez que sean administrados, es baja, sin embargo tendrán que atenderse varios problemas surgidos (por la falta de atención médica oportuna y adecuada) y lo conveniente sería no haber esperado hasta llegar a un estado avanzado, dado que de esa manera se favorece la presencia de complicaciones a veces difíciles de atender y solucionar, máxime si consideramos que no en todas las entidades federativas, los recursos médicos son iguales ni la capacidad asistencial semejante.

En múltiples clínicas y hospitales de nuestro país, desafortunadamente, todavía el personal de salud en lugar de tener una actitud positiva y combativa contra la enfermedad, tienden a  adoptar posturas indolentes o negativas, planteándole al enfermo por ejemplo que “el estadío esta avanzado y lo único que resta es que regrese a su casa a bien morir” o  que “ya se hicieron todos los esfuerzos posibles  - que casi siempre en la realidad han sido pocos -  y es mejor que vaya a su casa para evitar que adquiera más infecciones en el hospital”  con lo cual el propio hospital pretende lavarse las manos y turnar a la familias la responsabilidad de atender a su enfermo, etcétera, etcétera.

La verdad es que quien hace o dice esto actúa de acuerdo a su ignorancia y a su incapacidad, porque en la actualidad la muerte en el paciente con VIH/SIDA, es una opción minoritaria, posible sí, pero cada vez menos frecuente.

Sin embargo, el tratamiento no es tampoco un pasaporte a la vida, es simplemente una forma de control, el paciente debe además cuidarse, evitar riesgos que le deparen mayores problemas como el alcoholismo,  la adicción al sexo, el sexo promiscuo, el sexo sin protección etcétera.

Y recordar: es completamente posible después de un episodio severo recuperar la vida, la esperanza y el deseo de vivir. Más aún, volver a tener metas y cumplirlas.

Muchos pacientes refieren: “el VIH me devolvió la vida”,  parecería algo incongruente y sin embargo es real.

La infección VIH cuando llega, puede plantear un verdadero terremoto en la vida de cada persona y también, generar una serie de reflexiones en cuanto la forma en que esa vida se ha consumido, las más de las veces con conductas que no han dejado mayor satisfacción interna.

El paciente con VIH aprende a revalorar muchas cosas, en principio su propia vida, su conducta, su actitud hacia sí mismo o misma y ello, se acompaña la mayor parte de las veces, de cambios positivos.

Por ello si usted tiene VIH,  la recomendación sería: no pierda tiempo  esperando que el SIDA llegue, aproveche los avances logrados e incorpórese a un tratamiento adecuado.

Recuerde: la infección VIH requiere además de un buen control, una reflexión personal con el fin de revisar qué es lo que se debe ajustar para beneficio de la propia persona y su entorno familiar.

Si usted se entera o lee algún artículo o libro sobre los beneficios del naturismo en la infección VIH, recuerde que en la medicina no hay una referencia sino  millones de ellas en todo el mundo, en relación al beneficio que los antivirales han demostrado. Si usted conoce sobre algunas personas mejoradas con el naturismo, busque en donde usted desee, (libros, Internet, testimonios médicos, testimonios de vida, reportes y más…) sobre los millones de personas que hoyv,  en todas partes del mundo, se reportan mejorados con el tratamiento, no son invenciones ni charlatanería , son realidades y usted puede constatarlas.

Por ello cuando quiera tomar una decisión no lo haga basado en la experiencia de una o varias personas sino en los millones que hoy ya no han muerto gracias al tratamiento y control médico.

Y no olvide diferenciar del efecto antiviral, lo que realmente podría ser un mal control, una mala prescripción o simplemente una mala toma.

Se denomina apego al tratamiento a la constancia con que un paciente cumple las indicaciones terapéuticas; resulta frecuente encontrar en lugar del uso de la palabra apego, los términos: “adherencia” o “persistencia en el tratamiento”. 

El apego en VIH/SIDA es un elemento fundamental para el éxito, reportándose en la literatura médica que se requiere más de un 90% del mismo para lograr resultados exitosos y persistentes, aun cuando otros autores plantean que debe ser, mínimo 95%. 

¿Qué significa esto?

Que si el paciente recibe por ejemplo 10 capsulas o comprimidos de antivirales al día (alguno de ellos puede requerir 4, 6 y aún más capsulas al día), en un mes debe ingerir 300 unidades, las cuales habitualmente serán distribuidas en varias dosis durante 24 hrs. Un 90 por ciento de apego significa que el enfermo debe tomar como mínimo en el mes: 290 capsulas, comprimidos o grageas -dependiendo de la presentación que los mismos tengan- en el momento indicado y en la toma correcta.

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Un número de fallas mayor a esto constituiría un bajo apego y, consecuentemente, podría esperarse una repercusión desfavorable  en el resultado.

¿En VIH  como repercute el bajo apego? Ello significa que a raíz de esta toma inadecuada de medicamentos se facilitará la presencia de partículas virales  que escapan a la acción del antiretroviral y  por lo tanto las mismas  pueden  tornarse resistentes, de tal manera que el paciente tendrá en un mes algunos virus que no sucumbirán al efecto del medicamento, sino que escaparan al mismo y, poco a poco, estas cepas o grupos de virus se multiplicaran, hasta formar una población más y más numerosa, de tal manera que en un tiempo, casi siempre corto, el medicamento administrado dejara de tener efecto y aun cuando el paciente lo continúe, no se lograra lo deseable y el virus en lugar de detener su multiplicación la incrementará y con ello las células protectoras o CD4 (linfocitos auxiliares o cooperadores) disminuirán y un día la situación critica o SIDA resurgirá (en caso de que ya se hubiera controlado), - una vez que los CD4 alcancen nuevamente la cifra de menos de 200 células -, retornando el peligro del SIDA y por lo tanto obligando a cambios en el esquema, lo cual implica substituir no uno ni dos de los antivirales, sino todo el conjunto, por uno denominado “de rescate”, con el cual se pretende vencer las resistencias surgidas y alcanzar la meta necesaria es decir, la carga viral indetectable. 

Por lo tanto el  apego al tratamiento representa un elemento esencial para el éxito y sobre todo para que el paciente no recaiga en situaciones críticas para ello, se requieren una serie de  elementos. 

Desde el punto de vista asistencial, muchas veces se otorga el peso mayor al componente relacionado con el enfermo y el cumplimiento que hace de la receta establecida.

Como resultado de ello, es común que las fallas en el apego se atribuyan necesariamente a carencias o problemas en relación a observancia por parte del paciente y, más aún, a su falta de voluntad, o a la supuesta pereza o indolencia para seguirlas.

Sin embargo el apego implica otros elementos que muchas veces, no son tomados en cuenta, repercutiendo finalmente en el resultado. 

Aspectos que influyen en el apego: 

Elementos a nivel individual:

El entendimiento en cuanto la importancia de cumplir con el tratamiento se asocia muchas veces al grado de escolaridad y de cultura que el paciente tenga, sin embargo esta relación no siempre es directa, en nuestra experiencia, en varias ocasiones los pacientes con mayores problemas no han sido los que menor educación escolarizada han tenido, sino sorprendentemente, algunos de los que mayor grado escolar habían alcanzado, lo cual nos lleva a contemplar dos aspectos que en la experiencia parecerían ser muy importantes, a veces aun más que la escolaridad: el grado de avance que el paciente haya tenido en su padecimiento y su autoestima. 

Grado de AVANCE: 

En relación al primero, podría decirse que la enfermedad “enseña”, puesto que, cuando el paciente ha experimentado un daño importante en su salud y ha vivido esto durante varias semanas o meses, mejorando poco y padeciendo mucho, lo más probable es que, cuando la mejoría se instale, el enfermo la valorará de manera distinta a quien no ha sufrido hasta entonces problemas de salud. 

Un paciente con SIDA habitualmente representa a alguien que ya ha experimentado en mayor o menor grado diversas molestias físicas y por lo tanto ya ha meditado muchas veces sobre la gravedad de su problema, máxime si ha pasado por diversas manos médicas y no ha encontrado la solución que busca. Por el contrario, un paciente con más de 200 CD4, que padece la infección VIH pero no ha llegado aún a situaciones críticas como el SIDA -sobretodo si sus CD4 están en el orden de 300 a 500 células- en él o ella el apego resulta más difícil, porque el enfermo aparte de que “aparentemente” conserva la salud, no logra entender fácilmente porque debe someterse a tratamiento con tomas exactas y algunas restricciones  generales si no se siente enfermo, máxime si otras personas comentan que “se ve bien.”  En casos así, el apego resulta más difícil de mantener y ante ello se requerirá mucho mayor sustento cultural por parte del enfermo, para que logre entender el riesgo real que la presencia del virus representa en el organismo y la necesidad de mantenerlo en niveles bajo control, si el enfermo no dispone de una serie de informaciones, puede no registrar la trascendencia del tratamiento temprano y de la prevención oportuna. 

Grado de AUTOESTIMA:

O bien, con madres de por sí devaluadas, que eternizan la cadena con los hijos, especialmente con las niñas; algunas otras también sometidas a violencia física por un esposo o pareja, existiendo en el recuerdo de las mismas muchas veces violencia intrafamiliar anterior, cuando eran pequeñas y que después, con cierta frecuencia, se tornan en madres golpeadoras de los pequeños en quienes canalizan una serie de frustraciones y agresiones, de tal manera que la cadena que empieza en el pasado, a costa de padres, se continua en el presente con una pareja frente a la cual son víctimas, para acabar como victimarias de sus pequeños hijos indefensos.
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Cadenas de desamor que a veces emanan de actitudes o rechazos evidentes y hasta de suma crueldad, o en otros casos de conductas sutiles, pero igualmente dolorosas y que no están limitadas a familias con problemas de analfabetismo o pobreza, sino que parecen ser comunes a todas las clases sociales, involucrando en ocasiones a figuras paternas con altos grados de escolaridad, sea en medios urbanos y/o rurales, cada uno desde luego con sus variantes, pero en todos ellos, produciendo el mismo efecto devaluador y frustrante en hijos e hijas.

Si acaso sucede que el menor haya además sufrido abuso sexual por parte de algún familiar, la devaluación se tornará más intensa porque entonces existen sentimientos encontrados en el niño y la niña en donde, frente al amor que se tiene a una figura familiar, se une el rencor, el miedo y, muchas veces junto a ello, el sentimiento de culpa, por considerar equivocadamente -en su pequeñez y sin mayor antecedente- que las  intenciones o conductas negativas estaban dentro de él o ella aún sin saberlo y que, el agresor fue el que “descubrió” eso.

Un paciente -hombre o mujer-  con una serie de problemas relacionados con su autoestima,  con frecuencia descuida su propio cuidado, a veces de una manera sutil, como puede ser olvidando la dosis o bien aplazando tomas, porque otras situaciones que considera de mucha mayor trascendencia que su propio bienestar se atraviesan en el camino, o porque simplemente a veces, el deseo inconsciente de expiar culpas o padecer castigos, descansa en el fondo, de varias actitudes repetitivas, pero también, simplemente porque la depresión como una expresión clara de todo ello, abruma al enfermo.

Muchas veces, en nuestra experiencia, la depresión inicial que el paciente presenta no es tanto por la impresión del SIDA, o la opción de muerte que ello plantea, sino que en realidad la depresión surge porque el enfermo teme que muchas actitudes o conductas hasta entonces ocultas, puedan ser descubiertas y, como se trata de situaciones habitualmente calladas durante largos años, se enfrenta a momentos que generan gran ansiedad, por que muchas veces plantean algo relacionado con episodios para él o ella  vergonzosos, difíciles o tristes de su vida..

Dentro de este panorama, el alcoholismo representa en nuestro medio uno de los problemas más importantes para evitar o disminuir el apego al tratamiento y el cual, por lo menos en nuestra experiencia, no refleja en la mayor parte de los casos, una libre decisión, sino más bien el escape temprano durante la adolescencia o juventud a sentimientos y emociones que plantean al paciente fuertes conflictos, como pueden ser una bisexualidad hasta entonces no aceptada, acompañada de temor a ser descubiertos, o bien al rechazo familiar y social y, finalmente, una interminable cadena de culpas y auto-castigos .  Cuando pacientes con estos antecedentes son interrogados, uno encuentra casi siempre una serie de antecedentes familiares de gran interés, que cuando son expuestos y analizados parecen liberar enormemente la carga, que hasta entonces dicha persona llevaba encima. 

Existen en México, y seguramente en todo el mundo, muchas familias que cada día ingieren alcohol en forma intensa; en muchas partes de la provincia mexicana esta situación se repite y es un ejemplo desafortunado, no sólo por parte del padre, sino que participan hombres y mujeres de todas las edades dentro del núcleo familiar, quedando muchas veces inconscientes por efecto del mismo y todo ello ante la mirada temerosa y sorprendida de niños y niñas para los cuales, el alcohol y la aparente alegría que los adultos dicen experimentar se va convirtiendo en una forma de relación cotidiana, pero en realidad estas familias ocultan la mayoría de las veces problemas generacionales, sumidos en la complicidad del “silencio”, dentro de los cuales el incesto es uno de los más frecuentes, unido a la violencia física y verbal.

En realidad esas reuniones familiares por lo general rebosan aparente alegría al inicio, pero después se convierten, casi siempre, en escenas de violencia y de depresión encadenando a sus miembros a una serie de experiencias difíciles, como son el maltrato y el abuso de menores, la mayor parte de las veces por parte de familiares cercanos y/o amigos.  Por otra parte, cada vez se favorece o solapa más la inducción a la bebida, fomentada por los adultos sobre los niños y una serie de circunstancias derivadas de este hecho en si. 

Ante ello, cuando alguien de éste círculo resulta afectado por el VIH, hemos constatado hasta que punto la familia de una u otra manera señala a quien resulta enfermo y elimina casi automáticamente la responsabilidad grupal, podría decirse que el pasado no existe, y desde luego -si es que se conocieron y no se diluyeron dentro de la llamada “conspiración del silencio”- no se toman en cuenta las vivencias cuando fue pequeño (a) que la persona afectada tuvo, negándoseles mayor trascendencia y adjudicando la responsabilidad absoluta de la conducta que pudo contribuir a la infección VIH a una “libre decisión personal” del enfermo, es decir, a su propia y única  responsabilidad.

Un hombre o mujer alcohólicos y además con VIH, pueden representar problemas graves  en el apego, porque todas estas vivencias, u otras, serán realmente difíciles de superar, máxime si no reciben apoyo psicológico o si la consulta médica no logra detectarlas.

De ello emana la necesidad de que en el VIH en particular, el profesional atienda al afectado en forma integral, revisando el crecimiento y desarrollo infantil y en la adolescencia para, de esa manera, evaluar una serie de riesgos y caracteres relacionados con la devaluación personal, la autoestima y el sentido existencial en sí. 

Cuando el paciente no sólo es atendido a la luz de un daño orgánico sino como un ser que ha tenido un desarrollo vivencial que pudo haber dejado una serie de huellas y lesiones es cuando la medicina cubre su tradicional papel de ciencia y arte; de conocimiento y humanismo.

Los aspectos mencionados son algunos sobresalientes que deben ser tomados en cuenta cuando un paciente inicia un tratamiento que requiere alto apego, como en el caso de la infección VIH, y ello sólo puede suceder si el médico ha tenido el cuidado y el interés de conocer a su paciente no sólo como enfermo VIH, sino como persona, que ha tenido diversas vivencias en la infancia y en la adultez.

ELEMENTOS SOCIOECÓNOMICOS Y CIRCUNSTANCIALES:

Pueden existir, sin embargo, también otros elementos menos complicados, pero no por ello menos importantes y trascendentales, como la situación socioeconómica. 

En México quienes residen en grandes ciudades pueden encontrar más opciones de transporte y aun de empleo, a pesar de que el mismo no sea bien remunerado, pero quienes viven en el interior, no sólo en lugares rurales sino urbanos pero con pocos servicios, tienen múltiples dificultades para desplazarse de una provincia o poblado a una ciudad donde los servicios existen; el costo del trasporte es elevado, la frecuencia escasa; a ello se debe agregar cada día más y más problemas relacionados con las condiciones ambientales que pueden dificultar el traslado, entonces el no acudir a recoger el medicamento puede representar un problema completamente involuntario, porque el paciente desea tomar el antiviral, pero acudir por el mismo puede implicar problemas de acceso y posibilidad económica.

Si el paciente cuenta con Seguridad Social o Seguro Popular es factible que llegando a la clínica tenga que esperar por el medicamento hasta que el responsable llegue, o bien que no dispongan del antiviral en existencia en ese momento; que le den otro a cambio, o que simplemente, le planteen regresar otro día y que la espera pueda ser de varios días o aun de semanas.

En otras ocasiones, si el hombre es el afectado, muchas veces puede tener mayor opción para movilizarse y aún para ser atendido, pero en el caso de la mujer o el niño es factible que el hombre brinde menor apoyo a los mismos, al estar él mismo ausente o simplemente porque, como parte de una devaluación histórica persistente, la mujer “puede esperar”, entonces ella y el menor -máxime si es niña-  pasarán a segundo o tercer plano.

De tal manera que, sin el apoyo familiar, mujeres y niños pueden enfrentar más problemas  para el traslado, en ocasiones porque el hombre malgasta el poco dinero en bebidas alcohólicas o porque la mujer al estar enferma deberá ver por sí misma su atención y su sustento, considerando que la más de las veces, el apoyo masculino -si es que aún existe- será escaso. 

Es posible que, cuando la pareja, resulta infectada -en localidades del interior- sea el hombre el que primero se atiende y, puede suceder, que la mujer ceda su dosis al marido para que él vaya a trabajar y ella tome la mitad o la elimine.

LOS ELEMENTOS ASISTENCIALES.

En muchas ocasiones la responsabilidad institucional se diluye y no se analiza su grado de importancia en el apego real que el paciente puede tener.

El personal médico de enfermería y/o  paramédico puede brindar una información parca y prácticamente nula sobre la importancia del tratamiento, su efecto, trascendencia y lo que el mismo demanda; así como las consecuencias de su suspensión o toma inadecuada, con lo cual el paciente no puede identificar a cabalidad la necesidad del cumplimiento ni los beneficios de ello.

La receta muchas veces es ininteligible (ya que no tiene claridad), en otras poco explicada y, por lo general, no incluye la mayoría de las veces, las condiciones exactas bajo las cuales el medicamento debe ser administrado.

Las fechas cada 2 o 3 meses para visitar al facultativo, la negación de la atención aun ante casos urgentes por no tener cita, las cuales son prolongadas, son frecuente causa de no atención oportuna, todo lo cual contribuye de una u otra manera, a no reforzar el apego, sino por el contrario, a favorecer el desapego.

Al respecto importaría resaltar la frecuencia con la cual el paciente en la actualidad acude a las diversas Instituciones y recibe UNICAMENTE UNO O DOS DE LOS ANTIVIRALES QUE EL ESQUEMA CONTEMPLA ante lo cual algunos médicos  indican que por el momento no hay más, que esos son todos y que debe tomarlos mientras llega el resto, CONDUCTA ALTAMENTE LESIVA PARA EL PACIENTE y lo peor de todo, fomentada por el propio personal de salud, dado que en ningún momento es correcto iniciar o continuar un esquema antiviral con sólo una parte de los antivirales. EL ESQUEMA DEBE SER TOMADO EN FORMA COMPLETA y núnca es recomendable administrar nada mas un antiviral de los 3 o 4 que deben tomarse.

Esta  situación cada día ocurre con más frecuencia dentro del país, fomentada en algunas ocasiones por el propio médico que da la indicación o bien la promueve o solapa. En otros momentos ha sucedido que el paciente reciba de un mes a otro, diferentes antivirales sin indicación autorizada alguna, sino simplemente porque no están disponibles los antivirales iniciales indicados y, a quien entrega medicamentos, se le hace fácil cambiar un antiviral por otro.

Estas situaciones deparan en los enfermos, problemas presentes y futuros por la posibilidad real de resistencias a corto plazo.

De nada sirve que el paciente  tome su medicamento si la indicación y la prescripción es  errónea y aún lesiva para él o ella.  Desde luego todos estos cambios pueden favorecer en el enfermo respuestas inadecuadas ante la toma de antivirales combinados incorrectamente favoreciéndose con ello, de forma indirecta el desapego,  además de otras serias consecuencias.

Por lo tanto, cuando un paciente no cumple con su esquema de tratamiento, el análisis de los factores implicados no es nada fácil ni obvio, por el contrario, implica un verdadero escrutinio individual, institucional y social, cuando estos tres elementos son atendidos, seguramente el apego será elevado y el resultado final excelente.

Al respecto importa destacar que en muchas ocasiones dado que los reportes publicados proceden casi siempre de países del primer mundo, el apego es visualizado más a la luz de aspectos asistenciales que de otro tipo.

En México, como seguramente sucede en muchos otros países latinos, la población afectada tiene un perfil diferente al de los países altamente industrializados, se trata básicamente de población socioeconómicamente pobre, en una abrumadora mayoría, con recursos bastantes limitados, que carece de acceso a grandes centros hospitalarios, que tiene el centro de salud rural o suburbano cercano pero muy poco implementado, con personal pasante o técnico; que debe recorrer grandes distancias a veces para ser atendido, que esta acostumbrado a esperar, a someterse u obedecer, que pide, en vez de  reclamar y que concede más que exigir sus derechos.

Este tipo de población tiene un apego diferente, no son colectividades a pesar de lo que la publicidad quiere vendernos, de tipo drogadictas, sí lo son con grandes consumos de alcohol, desnutrición; con escasas o nulas fuentes laborales, con pocas o mínimas fuentes de distracción, aparte de la cantina, la iglesia y/o la escuela.

Este tipo de población tiene diferentes motivos para tener o no tener apego, y sus incentivos para mantenerlo también son diferentes.

Cabría señalar que cuando se atiende a pacientes del interior del país muchas veces encontramos enfermos, hombres y mujeres, que son cuidadosos de sus medicamentos, de sus horarios, de las recomendaciones médicas, pero que a veces tienen enormes dificultades socioeconómicas para acceder rutinariamente al medicamento. Son panoramas diferentes y son apegos que deben ser analizados de diversa manera.

Porque si generalizamos  que el apego es por deficiencias  relacionadas básicamente con el paciente, caeremos en algo que ha llevado a  establecer entre otros aspectos, el que a menor número de dosis mayor apego; desde luego tal afirmación tiene sustento pero no puede explicar por sí sola los problemas y por lo tanto, tampoco puede eliminarlos, lo cual implica que NO NECESARIAMENTE al tomar en lugar de 10 capsulas 2, el apego  mejorará. NO,  eso no esta directamente condicionado.

Existe un elemento, desde luego que se ha disminuido –posiblemente- pero eso no elimina, por lo menos en países como el nuestro, la posibilidad de un bajo apego porque el mismo puede no estar relacionado con ello.

En nuestra experiencia, hace algún tiempo, cuando el paciente requería tomar un elevado número de capsulas porque las presentaciones múltiples aún no existían, el apego en la mayoría de los casos era ya elevado, y por lo tanto no podía ser explicado solamente por el número alto o bajo de cápsulas, sino porque otros elementos, casi siempre mucho más importantes que la cantidad de capsulas, estaban ahí presentes y los cuales parecen ser, al final de cuentas, por lo menos en poblaciones como las que atendemos – rurales y urbanas-, los que parecen determinar el mayor o menor apego como lo hemos puesto de manifiesto en la presente comunicación.

Lo anterior nos lleva a otro tema íntimamente ligado: el del tratamiento simplificado, es decir el de la toma de menor número de cápsulas por combinación de antivirales, la panacea comercial y al parecer también profesional, y si bien sus ventajas resultan evidentes, consideramos que el análisis de ello ha sido insuficiente en medios socioeconómicamente débiles, como podría ser nuestro país y muchos otros en donde la población  puede experimentar una serie de problemas ante esta toma simplificada, tema de nuestro próximo artículo, que usted podrá consulta aquí en www.profinvih.org

En algunas ocasiones, el paciente con VIH plantea durante la consulta médica,    una vez que su diagnóstico es conocido:  “tengo temor al  medicamento, pienso  me hará daño”, “¿y si me trato sólo con nutrientes y  vitaminas? “  “tengo miedo porque pienso que si tomo el medicamento me pondré peor” etc.
 
Dichas quejas o preocupaciones las exponen por lo general pacientes que inician apenas el cuadro crítico de SIDA o presentan escaso avance en la infección, es decir, pacientes  con 200 a 400 CD4 y por lo tanto con mínimo o ningún  daño evidente.

Y ello ocurre así porque cuando el paciente presenta ya el desgastante cuadro del SIDA (menos de 200 CD4) lo habitual es que que el enfermo cuestione poco o nada, dado que,  lo  que más desea es dejar de tener diarrea, parar el enflaquecimiento o bien: detener la tos, la fiebre, el vómito u otra molestia semejante.

En pacientes así, el propio enfermo se percata de su gravedad  porque su organismo  “lo grita”, para ese  momento con  frecuencia ya pasó  la etapa de dudas y desconfianza, en ocasiones ya probó remedios de todo tipo y a pesar de ello ha llegado a donde pensó podía no suceder: al SIDA, sin que nada lo haya podido evitar, por lo tanto lo único que desea habitualmente, es mejorar, estando dispuesto a cualquier cosa ante la esperanza de que la misma dé resultado.

Cuando un paciente avanzado mejora y constata los beneficios del tratamiento lo más frecuente es que su apego sea elevado y cuide el tratamiento, evitando suspenderlo; el problema reside en enfermos que no han llegado a la etapa grave y por lo tanto siempre albergan la injustificada esperanza de que “a ellos no les pasará” una afirmación que resulta difícil rebatir porque uno no puede definir exactamente el momento en que la enfermedad aflora, ya que las variables son múltiples: la carga viral, los CD4, el desgaste por adicciones, por desnutrición, por problemas de depresión o emocionales, las exposiciones a nuevos riesgos, etc.

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Ante ello lo importante sería:

¿En realidad el tratamiento antiviral es malo? ¿Puede prescindirse del mismo? ¿Pueden agotarse las opciones hasta aplazar el mayor tiempo su toma?  Cuando se inicia el tratamiento  ¿necesariamente los resultados  serán negativos en el organismo ?

Ante lo cual habría que tomar en cuenta lo siguiente:

El tratamiento forma parte de una conducta médica, y esta última debe estar relacionada con un conocimiento, la experiencia ayuda en mucho aunque pudiera no ser un requisito esencial, porque la experiencia per se -los años brindando atención- no califican necesariamente sólo en el sentido positivo, (se puede ser un pésimo médico durante toda una vida) a menos que el conocimiento y la práctica adecuada la dirijan en el sentido conveniente.

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El tratamiento no representa por lo tanto, una decisión  aislada sino parte  de un proceso en donde: el interrogatorio y la exploración física,   permiten  un diagnóstico presuncional o probable,  el cual requerirá  una serie de exámenes para confirmar la primera impresión o bien plantear otras posibilidades a veces no sospechadas y con base en ello definir finalmente un tratamiento, todo lo cual está relacionado con  cualquier tipo de patología, y no sólo con pacientes VIH/SIDA, ya que  forma  parte del proceso asistencial cotidiano.

Cuando esta secuencia deseable no se lleva a cabo y el tratamiento se instala de manera casi automática a raíz de datos aislados de laboratorio: Elisa y Wb positivo, CV positiva con CD4 bajos, la emisión de una receta, no representa en realidad el que exista ciertamente un esquema terapéutico.

En casos así lo primero que el paciente debe tomar en cuenta es, ¿hasta que punto ha sido sometido a un verdadero proceso diagnóstico  en cuanto su enfermedad?

¿Hasta qué punto el profesional preguntó y exploró?, ¿con qué cuidado e interés lo realizo?, ¿qué conclusiones sacó?, ¿cómo evidenció  la primera impresión?, ¿qué estudios realizó?

Si el paciente acude a la consulta y sin mediar este proceso diagnóstico recibe un esquema antiretroviral el mismo, lleva una probabilidad mayor de ocasionar problemas, pero no porque el medicamento sea malo, sino porque el proceso diagnóstico probablemente sí lo fué.

La gran mayoría de pacientes no  protestan ante actitudes médicas irresponsables o faltas de profesionalismo, no cuestionan, aceptan simplemente lo que el medico señala; muchos de ellos consideran que el pertenecer a una Institución con seguridad social, les obliga a aceptar lo que se les da o dice y temen las represalias que, por otro lado, no  siempre son sólo fantasías del enfermo.

En otras ocasiones, el paciente  asigna al profesional de la medicina un poder  sacrosanto y piensa que el médico con sólo verlo puede saber realmente lo que tiene; y así, aunque nunca lo revisé ni interrogué adecuadamente, el  paciente llega a creer “a pie puntillas” cualquier veredicto  fatal, otorgando al médico un poder casi divino, de tal forma que acata la mayor parte de las veces las indicaciones, sean correctas o incorrectas.

Un paciente así, mal diagnosticado y, con alta frecuencia mal tratado, tendrá muchas veces una respuesta inadecuada al tratamiento antiretroviral, porque el mismo no solucionará las enfermedades que acompañan al SIDA.

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El efecto antiviral no  significa que las enfermedades oportunistas  serán  resueltas con el mismo, ni tampoco que resolverá “mágicamente” el deterioro general que el enfermo presenta, eso no lo solucionará el antiretroviral.  Cuando un profesional médico considera que dar el antiviral es suficiente para resolver toda la patología que el enfermo reporta, quien está equivocado es el facultativo, y no es el medicamento el que esta fallando, dado que este último hará su efecto pero sólo el que le compete y no más.

Cuando un paciente tiene SIDA, hemos señalado en otros artículos (publicados en esta página web), que es porque sus defensas han disminuido hasta un grado tal  -menos de 200 CD4- que  las enfermedades oportunistas  se instalan y ello incluye hongos, bacterias y virus, además de algunos proceso degenerativos de tipo maligno.

Estos padecimientos concurrentes deben ser atendidos antes, o paralelamente al inicio del tratamiento antiviral; la experiencia nos indica que lo más conveniente es tratar antes este tipo de problemas, en particular aquellos más agresivos como son la toxoplasmosis, la tuberculosis, la candidiasis generalizada, etc.

Porque de no hacerlo, cuando el tratamiento antiviral se instala, las enfermedades oportunistas no resueltas ocasionarán mucho mayor problema, tanto, que pueden obligar a la hospitalización del enfermo y de no recibir  él mismo la atención requerida, la complicación surgirá  y la evolución tiene alta probabilidad de tornarse difícil y aún grave.

Por lo tanto un mal diagnostico puede conllevar todo esto y concluir ante ello como única explicación que el responsable es el medicamento o antiviral, resulta una conclusión inadecuada, porque si bien es cierto que los antiretrovirales son potentes y pueden ocasionar problemas, la mayoría de las veces la situación se relaciona más con una mala prescripción que con un efecto aislado.

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Un número considerable de pacientes evolucionan mal, porque la parte del proceso diagnóstico no se cumple y el profesional considera que al dar el antiviral el mismo se encargara de solucionar  el problema, otorgandole por lo tanto acciones que no tendrá, y mejorías que no podrán alcanzarse.

En otros enfermos, el proceso diagnóstico ha sido bien elaborado, el médico ha definido mediante un interrogatorio y exploración acuciosos las patologías que le aquejan, ha comprobado las mismas, las ha atendido  y ahora debe iniciar el tratamiento antiretroviral.

Existen normas internacionales y nacionales para la  administración de los antiretrovirales, así como para su combinación y para tomar en cuenta las posibles interacciones, es decir la acción del antiviral con medicamentos diversos que  el paciente pudiera  requerir para otros padecimientos y que pueden alterar a uno, otro o ambos.

Al respecto lo que cabría destacar es que un buen tratamiento no es el que contempla la mejoría del enfermo sólo para el día de hoy, sino aquel que toma en cuenta un futuro de muchos años sin posibles resistencias  y ello puede darse, si la elección inicial del esquema es la adecuada, claro que  implica además  que exista apego  y todo lo que éste demanda para que el mismo se dé.

En suma, todos los antivirales en VIH han demostrado ser excelentes, claro está que cada uno tiene sus indicaciones, lo importante  es administrarlos en el momento, la forma y la combinación  adecuadas.

Por lo anterior, cuando el paciente, el público en general, y/o diversas personas relacionadas con el tema expresan dudas sobre los medicamentos antiretrovirales, en realidad parecerían estarse mezclando una serie de elementos y con frecuencia, desafortunadamente, podría existir mas una mala actuación profesional, que un mal producto.

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Ello no implica que los  antiretrovirales no puedan generar  daños, dado que no son  inocuos; se trata de productos con alta potencia considerando el efecto que deben alcanzar y el enemigo al cual deben vencer, pero farmacológicamente su efecto es conocido y mucho de lo que se espera que el mismo produzca debe ser reportado antes de   que un medicamento sea liberado, es decir autorizado en cuanto su uso comercial.  Desde luego existe la fase de la comercialización y durante ella pudieran aflorar algunos aspectos  de interés.

En el tratamiento antiretroviral  es posible por lo tanto conocer los posibles efectos adversos de un medicamento y prever lo conducente para evitarlo y de no ser así para detectarlo a tiempo, pero para ello el médico debe estar enterado de sus efectos y, lo más importante, estar en contacto con el enfermo  en el momento requerido.

Finalmente es conveniente tomar en cuenta que para el médico lo importante puede ser lo técnico y lo que llamamos hoy en día: la evidencia, pero el enfermo la mayor parte de las veces lo que requiere es una esperanza, además desde luego,  de que la fiebre ceda y la diarrea desaparezca junto con el vómito, etc.

Ello implica que el profesional requiere sentir empatía por el enfermo, y ello significa comprender el sufrimiento ajeno, -no diluirse en el-, sino entender el mismo para poder enfrentarlo y plantear las estrategias necesarias.

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No se trata de tener una actitud tosca de chapucería,  sino de tener empatía (sentimiento de participación afectiva de una persona en cuanto la realidad que afecta a otra) ; de lograr establecer una relación paciente-profesional en donde  el segundo  entiende la ansiedad, el temor y tantos otros sentimientos que  en ese momento acompañan al enfermo y, sin tomar su lugar, sea capaz de transmitir, sin engaño, opciones reales de mejoría y expectativas factibles de vida.

Ello, más el conocimiento de la enfermedad y el uso adecuado de magníficos antiretrovirales y otros medicamentos disponibles en la lucha contra las enfermedades oportunistas, han cambiado el panorama de muerte que este padecimiento tenia, transformándolo cada día más y más  en un panorama de vida, de esperanza y de realidad  optimista.

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Dado que la infección VIH/SIDA representa un problema a nivel mundial surgió como parte de la ONU el organismo denominado “UNSIDA” Naciones Unidas contra el SIDA (ONUSIDA).

Este organismo fue establecido en 1996 y su logo representa el símbolo de las Naciones Unidas con el listón rojo, que es el símbolo internacional de la prevención y lucha contra el VIH/SIDA y engloba los preceptos de conciencia ante la epidemia, esperanza en la búsqueda de soluciones, apoyo a aquellas personas que viven con VIH/SIDA y a sus familiares.

La ONUSIDA o UNAIDS (siglas en inglés) es el organismo responsable de establecer las líneas de acción a nivel mundial en la lucha contra el VIH/SIDA.

En PROFIN VIH nos sentimos orgullosos de haber sido invitadas a esta Reunión Mundial de Alto Nivel del 10 al 12 de junio del 2008, a la cual se invito por parte de México a sólo ocho organizaciones, entre las cuales estuvo: PROFIN VIH A.C.

Por ello durante los días 10, 11 y 12 de junio de este año 2008, la directora social de PROFIN VIH la maestra Martha Lilia López Aguilera y la directora asistencial de PROFIN VIH la Dra. Ma. de la Paz Mireles Vieyra asistimos a esta reunión que tuvo lugar en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos de Norte América, en donde pudimos corroborar la situación que viven más de 150 países de todo el mundo en relación al SIDA..
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Las conclusiones que en resumen podemos mencionar son:
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