Se denomina apego al tratamiento a la constancia con que un paciente cumple las indicaciones terapéuticas; resulta frecuente encontrar en lugar del uso de la palabra apego, los términos: “adherencia” o “persistencia en el tratamiento”. 

El apego en VIH/SIDA es un elemento fundamental para el éxito, reportándose en la literatura médica que se requiere más de un 90% del mismo para lograr resultados exitosos y persistentes, aun cuando otros autores plantean que debe ser, mínimo 95%. 

¿Qué significa esto?

Que si el paciente recibe por ejemplo 10 capsulas o comprimidos de antivirales al día (alguno de ellos puede requerir 4, 6 y aún más capsulas al día), en un mes debe ingerir 300 unidades, las cuales habitualmente serán distribuidas en varias dosis durante 24 hrs. Un 90 por ciento de apego significa que el enfermo debe tomar como mínimo en el mes: 290 capsulas, comprimidos o grageas -dependiendo de la presentación que los mismos tengan- en el momento indicado y en la toma correcta.

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Un número de fallas mayor a esto constituiría un bajo apego y, consecuentemente, podría esperarse una repercusión desfavorable  en el resultado.

¿En VIH  como repercute el bajo apego? Ello significa que a raíz de esta toma inadecuada de medicamentos se facilitará la presencia de partículas virales  que escapan a la acción del antiretroviral y  por lo tanto las mismas  pueden  tornarse resistentes, de tal manera que el paciente tendrá en un mes algunos virus que no sucumbirán al efecto del medicamento, sino que escaparan al mismo y, poco a poco, estas cepas o grupos de virus se multiplicaran, hasta formar una población más y más numerosa, de tal manera que en un tiempo, casi siempre corto, el medicamento administrado dejara de tener efecto y aun cuando el paciente lo continúe, no se lograra lo deseable y el virus en lugar de detener su multiplicación la incrementará y con ello las células protectoras o CD4 (linfocitos auxiliares o cooperadores) disminuirán y un día la situación critica o SIDA resurgirá (en caso de que ya se hubiera controlado), - una vez que los CD4 alcancen nuevamente la cifra de menos de 200 células -, retornando el peligro del SIDA y por lo tanto obligando a cambios en el esquema, lo cual implica substituir no uno ni dos de los antivirales, sino todo el conjunto, por uno denominado “de rescate”, con el cual se pretende vencer las resistencias surgidas y alcanzar la meta necesaria es decir, la carga viral indetectable. 

Por lo tanto el  apego al tratamiento representa un elemento esencial para el éxito y sobre todo para que el paciente no recaiga en situaciones críticas para ello, se requieren una serie de  elementos. 

Desde el punto de vista asistencial, muchas veces se otorga el peso mayor al componente relacionado con el enfermo y el cumplimiento que hace de la receta establecida.

Como resultado de ello, es común que las fallas en el apego se atribuyan necesariamente a carencias o problemas en relación a observancia por parte del paciente y, más aún, a su falta de voluntad, o a la supuesta pereza o indolencia para seguirlas.

Sin embargo el apego implica otros elementos que muchas veces, no son tomados en cuenta, repercutiendo finalmente en el resultado. 

Aspectos que influyen en el apego: 

Elementos a nivel individual:

El entendimiento en cuanto la importancia de cumplir con el tratamiento se asocia muchas veces al grado de escolaridad y de cultura que el paciente tenga, sin embargo esta relación no siempre es directa, en nuestra experiencia, en varias ocasiones los pacientes con mayores problemas no han sido los que menor educación escolarizada han tenido, sino sorprendentemente, algunos de los que mayor grado escolar habían alcanzado, lo cual nos lleva a contemplar dos aspectos que en la experiencia parecerían ser muy importantes, a veces aun más que la escolaridad: el grado de avance que el paciente haya tenido en su padecimiento y su autoestima. 

Grado de AVANCE: 

En relación al primero, podría decirse que la enfermedad “enseña”, puesto que, cuando el paciente ha experimentado un daño importante en su salud y ha vivido esto durante varias semanas o meses, mejorando poco y padeciendo mucho, lo más probable es que, cuando la mejoría se instale, el enfermo la valorará de manera distinta a quien no ha sufrido hasta entonces problemas de salud. 

Un paciente con SIDA habitualmente representa a alguien que ya ha experimentado en mayor o menor grado diversas molestias físicas y por lo tanto ya ha meditado muchas veces sobre la gravedad de su problema, máxime si ha pasado por diversas manos médicas y no ha encontrado la solución que busca. Por el contrario, un paciente con más de 200 CD4, que padece la infección VIH pero no ha llegado aún a situaciones críticas como el SIDA -sobretodo si sus CD4 están en el orden de 300 a 500 células- en él o ella el apego resulta más difícil, porque el enfermo aparte de que “aparentemente” conserva la salud, no logra entender fácilmente porque debe someterse a tratamiento con tomas exactas y algunas restricciones  generales si no se siente enfermo, máxime si otras personas comentan que “se ve bien.”  En casos así, el apego resulta más difícil de mantener y ante ello se requerirá mucho mayor sustento cultural por parte del enfermo, para que logre entender el riesgo real que la presencia del virus representa en el organismo y la necesidad de mantenerlo en niveles bajo control, si el enfermo no dispone de una serie de informaciones, puede no registrar la trascendencia del tratamiento temprano y de la prevención oportuna. 

Grado de AUTOESTIMA:

O bien, con madres de por sí devaluadas, que eternizan la cadena con los hijos, especialmente con las niñas; algunas otras también sometidas a violencia física por un esposo o pareja, existiendo en el recuerdo de las mismas muchas veces violencia intrafamiliar anterior, cuando eran pequeñas y que después, con cierta frecuencia, se tornan en madres golpeadoras de los pequeños en quienes canalizan una serie de frustraciones y agresiones, de tal manera que la cadena que empieza en el pasado, a costa de padres, se continua en el presente con una pareja frente a la cual son víctimas, para acabar como victimarias de sus pequeños hijos indefensos.
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Cadenas de desamor que a veces emanan de actitudes o rechazos evidentes y hasta de suma crueldad, o en otros casos de conductas sutiles, pero igualmente dolorosas y que no están limitadas a familias con problemas de analfabetismo o pobreza, sino que parecen ser comunes a todas las clases sociales, involucrando en ocasiones a figuras paternas con altos grados de escolaridad, sea en medios urbanos y/o rurales, cada uno desde luego con sus variantes, pero en todos ellos, produciendo el mismo efecto devaluador y frustrante en hijos e hijas.

Si acaso sucede que el menor haya además sufrido abuso sexual por parte de algún familiar, la devaluación se tornará más intensa porque entonces existen sentimientos encontrados en el niño y la niña en donde, frente al amor que se tiene a una figura familiar, se une el rencor, el miedo y, muchas veces junto a ello, el sentimiento de culpa, por considerar equivocadamente -en su pequeñez y sin mayor antecedente- que las  intenciones o conductas negativas estaban dentro de él o ella aún sin saberlo y que, el agresor fue el que “descubrió” eso.

Un paciente -hombre o mujer-  con una serie de problemas relacionados con su autoestima,  con frecuencia descuida su propio cuidado, a veces de una manera sutil, como puede ser olvidando la dosis o bien aplazando tomas, porque otras situaciones que considera de mucha mayor trascendencia que su propio bienestar se atraviesan en el camino, o porque simplemente a veces, el deseo inconsciente de expiar culpas o padecer castigos, descansa en el fondo, de varias actitudes repetitivas, pero también, simplemente porque la depresión como una expresión clara de todo ello, abruma al enfermo.

Muchas veces, en nuestra experiencia, la depresión inicial que el paciente presenta no es tanto por la impresión del SIDA, o la opción de muerte que ello plantea, sino que en realidad la depresión surge porque el enfermo teme que muchas actitudes o conductas hasta entonces ocultas, puedan ser descubiertas y, como se trata de situaciones habitualmente calladas durante largos años, se enfrenta a momentos que generan gran ansiedad, por que muchas veces plantean algo relacionado con episodios para él o ella  vergonzosos, difíciles o tristes de su vida..

Dentro de este panorama, el alcoholismo representa en nuestro medio uno de los problemas más importantes para evitar o disminuir el apego al tratamiento y el cual, por lo menos en nuestra experiencia, no refleja en la mayor parte de los casos, una libre decisión, sino más bien el escape temprano durante la adolescencia o juventud a sentimientos y emociones que plantean al paciente fuertes conflictos, como pueden ser una bisexualidad hasta entonces no aceptada, acompañada de temor a ser descubiertos, o bien al rechazo familiar y social y, finalmente, una interminable cadena de culpas y auto-castigos .  Cuando pacientes con estos antecedentes son interrogados, uno encuentra casi siempre una serie de antecedentes familiares de gran interés, que cuando son expuestos y analizados parecen liberar enormemente la carga, que hasta entonces dicha persona llevaba encima. 

Existen en México, y seguramente en todo el mundo, muchas familias que cada día ingieren alcohol en forma intensa; en muchas partes de la provincia mexicana esta situación se repite y es un ejemplo desafortunado, no sólo por parte del padre, sino que participan hombres y mujeres de todas las edades dentro del núcleo familiar, quedando muchas veces inconscientes por efecto del mismo y todo ello ante la mirada temerosa y sorprendida de niños y niñas para los cuales, el alcohol y la aparente alegría que los adultos dicen experimentar se va convirtiendo en una forma de relación cotidiana, pero en realidad estas familias ocultan la mayoría de las veces problemas generacionales, sumidos en la complicidad del “silencio”, dentro de los cuales el incesto es uno de los más frecuentes, unido a la violencia física y verbal.

En realidad esas reuniones familiares por lo general rebosan aparente alegría al inicio, pero después se convierten, casi siempre, en escenas de violencia y de depresión encadenando a sus miembros a una serie de experiencias difíciles, como son el maltrato y el abuso de menores, la mayor parte de las veces por parte de familiares cercanos y/o amigos.  Por otra parte, cada vez se favorece o solapa más la inducción a la bebida, fomentada por los adultos sobre los niños y una serie de circunstancias derivadas de este hecho en si. 

Ante ello, cuando alguien de éste círculo resulta afectado por el VIH, hemos constatado hasta que punto la familia de una u otra manera señala a quien resulta enfermo y elimina casi automáticamente la responsabilidad grupal, podría decirse que el pasado no existe, y desde luego -si es que se conocieron y no se diluyeron dentro de la llamada “conspiración del silencio”- no se toman en cuenta las vivencias cuando fue pequeño (a) que la persona afectada tuvo, negándoseles mayor trascendencia y adjudicando la responsabilidad absoluta de la conducta que pudo contribuir a la infección VIH a una “libre decisión personal” del enfermo, es decir, a su propia y única  responsabilidad.

Un hombre o mujer alcohólicos y además con VIH, pueden representar problemas graves  en el apego, porque todas estas vivencias, u otras, serán realmente difíciles de superar, máxime si no reciben apoyo psicológico o si la consulta médica no logra detectarlas.

De ello emana la necesidad de que en el VIH en particular, el profesional atienda al afectado en forma integral, revisando el crecimiento y desarrollo infantil y en la adolescencia para, de esa manera, evaluar una serie de riesgos y caracteres relacionados con la devaluación personal, la autoestima y el sentido existencial en sí. 

Cuando el paciente no sólo es atendido a la luz de un daño orgánico sino como un ser que ha tenido un desarrollo vivencial que pudo haber dejado una serie de huellas y lesiones es cuando la medicina cubre su tradicional papel de ciencia y arte; de conocimiento y humanismo.

Los aspectos mencionados son algunos sobresalientes que deben ser tomados en cuenta cuando un paciente inicia un tratamiento que requiere alto apego, como en el caso de la infección VIH, y ello sólo puede suceder si el médico ha tenido el cuidado y el interés de conocer a su paciente no sólo como enfermo VIH, sino como persona, que ha tenido diversas vivencias en la infancia y en la adultez.

ELEMENTOS SOCIOECÓNOMICOS Y CIRCUNSTANCIALES:

Pueden existir, sin embargo, también otros elementos menos complicados, pero no por ello menos importantes y trascendentales, como la situación socioeconómica. 

En México quienes residen en grandes ciudades pueden encontrar más opciones de transporte y aun de empleo, a pesar de que el mismo no sea bien remunerado, pero quienes viven en el interior, no sólo en lugares rurales sino urbanos pero con pocos servicios, tienen múltiples dificultades para desplazarse de una provincia o poblado a una ciudad donde los servicios existen; el costo del trasporte es elevado, la frecuencia escasa; a ello se debe agregar cada día más y más problemas relacionados con las condiciones ambientales que pueden dificultar el traslado, entonces el no acudir a recoger el medicamento puede representar un problema completamente involuntario, porque el paciente desea tomar el antiviral, pero acudir por el mismo puede implicar problemas de acceso y posibilidad económica.

Si el paciente cuenta con Seguridad Social o Seguro Popular es factible que llegando a la clínica tenga que esperar por el medicamento hasta que el responsable llegue, o bien que no dispongan del antiviral en existencia en ese momento; que le den otro a cambio, o que simplemente, le planteen regresar otro día y que la espera pueda ser de varios días o aun de semanas.

En otras ocasiones, si el hombre es el afectado, muchas veces puede tener mayor opción para movilizarse y aún para ser atendido, pero en el caso de la mujer o el niño es factible que el hombre brinde menor apoyo a los mismos, al estar él mismo ausente o simplemente porque, como parte de una devaluación histórica persistente, la mujer “puede esperar”, entonces ella y el menor -máxime si es niña-  pasarán a segundo o tercer plano.

De tal manera que, sin el apoyo familiar, mujeres y niños pueden enfrentar más problemas  para el traslado, en ocasiones porque el hombre malgasta el poco dinero en bebidas alcohólicas o porque la mujer al estar enferma deberá ver por sí misma su atención y su sustento, considerando que la más de las veces, el apoyo masculino -si es que aún existe- será escaso. 

Es posible que, cuando la pareja, resulta infectada -en localidades del interior- sea el hombre el que primero se atiende y, puede suceder, que la mujer ceda su dosis al marido para que él vaya a trabajar y ella tome la mitad o la elimine.

LOS ELEMENTOS ASISTENCIALES.

En muchas ocasiones la responsabilidad institucional se diluye y no se analiza su grado de importancia en el apego real que el paciente puede tener.

El personal médico de enfermería y/o  paramédico puede brindar una información parca y prácticamente nula sobre la importancia del tratamiento, su efecto, trascendencia y lo que el mismo demanda; así como las consecuencias de su suspensión o toma inadecuada, con lo cual el paciente no puede identificar a cabalidad la necesidad del cumplimiento ni los beneficios de ello.

La receta muchas veces es ininteligible (ya que no tiene claridad), en otras poco explicada y, por lo general, no incluye la mayoría de las veces, las condiciones exactas bajo las cuales el medicamento debe ser administrado.

Las fechas cada 2 o 3 meses para visitar al facultativo, la negación de la atención aun ante casos urgentes por no tener cita, las cuales son prolongadas, son frecuente causa de no atención oportuna, todo lo cual contribuye de una u otra manera, a no reforzar el apego, sino por el contrario, a favorecer el desapego.

Al respecto importaría resaltar la frecuencia con la cual el paciente en la actualidad acude a las diversas Instituciones y recibe UNICAMENTE UNO O DOS DE LOS ANTIVIRALES QUE EL ESQUEMA CONTEMPLA ante lo cual algunos médicos  indican que por el momento no hay más, que esos son todos y que debe tomarlos mientras llega el resto, CONDUCTA ALTAMENTE LESIVA PARA EL PACIENTE y lo peor de todo, fomentada por el propio personal de salud, dado que en ningún momento es correcto iniciar o continuar un esquema antiviral con sólo una parte de los antivirales. EL ESQUEMA DEBE SER TOMADO EN FORMA COMPLETA y núnca es recomendable administrar nada mas un antiviral de los 3 o 4 que deben tomarse.

Esta  situación cada día ocurre con más frecuencia dentro del país, fomentada en algunas ocasiones por el propio médico que da la indicación o bien la promueve o solapa. En otros momentos ha sucedido que el paciente reciba de un mes a otro, diferentes antivirales sin indicación autorizada alguna, sino simplemente porque no están disponibles los antivirales iniciales indicados y, a quien entrega medicamentos, se le hace fácil cambiar un antiviral por otro.

Estas situaciones deparan en los enfermos, problemas presentes y futuros por la posibilidad real de resistencias a corto plazo.

De nada sirve que el paciente  tome su medicamento si la indicación y la prescripción es  errónea y aún lesiva para él o ella.  Desde luego todos estos cambios pueden favorecer en el enfermo respuestas inadecuadas ante la toma de antivirales combinados incorrectamente favoreciéndose con ello, de forma indirecta el desapego,  además de otras serias consecuencias.

Por lo tanto, cuando un paciente no cumple con su esquema de tratamiento, el análisis de los factores implicados no es nada fácil ni obvio, por el contrario, implica un verdadero escrutinio individual, institucional y social, cuando estos tres elementos son atendidos, seguramente el apego será elevado y el resultado final excelente.

Al respecto importa destacar que en muchas ocasiones dado que los reportes publicados proceden casi siempre de países del primer mundo, el apego es visualizado más a la luz de aspectos asistenciales que de otro tipo.

En México, como seguramente sucede en muchos otros países latinos, la población afectada tiene un perfil diferente al de los países altamente industrializados, se trata básicamente de población socioeconómicamente pobre, en una abrumadora mayoría, con recursos bastantes limitados, que carece de acceso a grandes centros hospitalarios, que tiene el centro de salud rural o suburbano cercano pero muy poco implementado, con personal pasante o técnico; que debe recorrer grandes distancias a veces para ser atendido, que esta acostumbrado a esperar, a someterse u obedecer, que pide, en vez de  reclamar y que concede más que exigir sus derechos.

Este tipo de población tiene un apego diferente, no son colectividades a pesar de lo que la publicidad quiere vendernos, de tipo drogadictas, sí lo son con grandes consumos de alcohol, desnutrición; con escasas o nulas fuentes laborales, con pocas o mínimas fuentes de distracción, aparte de la cantina, la iglesia y/o la escuela.

Este tipo de población tiene diferentes motivos para tener o no tener apego, y sus incentivos para mantenerlo también son diferentes.

Cabría señalar que cuando se atiende a pacientes del interior del país muchas veces encontramos enfermos, hombres y mujeres, que son cuidadosos de sus medicamentos, de sus horarios, de las recomendaciones médicas, pero que a veces tienen enormes dificultades socioeconómicas para acceder rutinariamente al medicamento. Son panoramas diferentes y son apegos que deben ser analizados de diversa manera.

Porque si generalizamos  que el apego es por deficiencias  relacionadas básicamente con el paciente, caeremos en algo que ha llevado a  establecer entre otros aspectos, el que a menor número de dosis mayor apego; desde luego tal afirmación tiene sustento pero no puede explicar por sí sola los problemas y por lo tanto, tampoco puede eliminarlos, lo cual implica que NO NECESARIAMENTE al tomar en lugar de 10 capsulas 2, el apego  mejorará. NO,  eso no esta directamente condicionado.

Existe un elemento, desde luego que se ha disminuido –posiblemente- pero eso no elimina, por lo menos en países como el nuestro, la posibilidad de un bajo apego porque el mismo puede no estar relacionado con ello.

En nuestra experiencia, hace algún tiempo, cuando el paciente requería tomar un elevado número de capsulas porque las presentaciones múltiples aún no existían, el apego en la mayoría de los casos era ya elevado, y por lo tanto no podía ser explicado solamente por el número alto o bajo de cápsulas, sino porque otros elementos, casi siempre mucho más importantes que la cantidad de capsulas, estaban ahí presentes y los cuales parecen ser, al final de cuentas, por lo menos en poblaciones como las que atendemos – rurales y urbanas-, los que parecen determinar el mayor o menor apego como lo hemos puesto de manifiesto en la presente comunicación.

Lo anterior nos lleva a otro tema íntimamente ligado: el del tratamiento simplificado, es decir el de la toma de menor número de cápsulas por combinación de antivirales, la panacea comercial y al parecer también profesional, y si bien sus ventajas resultan evidentes, consideramos que el análisis de ello ha sido insuficiente en medios socioeconómicamente débiles, como podría ser nuestro país y muchos otros en donde la población  puede experimentar una serie de problemas ante esta toma simplificada, tema de nuestro próximo artículo, que usted podrá consulta aquí en www.profinvih.org

En algunas ocasiones, el paciente con VIH plantea durante la consulta médica,    una vez que su diagnóstico es conocido:  “tengo temor al  medicamento, pienso  me hará daño”, “¿y si me trato sólo con nutrientes y  vitaminas? “  “tengo miedo porque pienso que si tomo el medicamento me pondré peor” etc.
 
Dichas quejas o preocupaciones las exponen por lo general pacientes que inician apenas el cuadro crítico de SIDA o presentan escaso avance en la infección, es decir, pacientes  con 200 a 400 CD4 y por lo tanto con mínimo o ningún  daño evidente.

Y ello ocurre así porque cuando el paciente presenta ya el desgastante cuadro del SIDA (menos de 200 CD4) lo habitual es que que el enfermo cuestione poco o nada, dado que,  lo  que más desea es dejar de tener diarrea, parar el enflaquecimiento o bien: detener la tos, la fiebre, el vómito u otra molestia semejante.

En pacientes así, el propio enfermo se percata de su gravedad  porque su organismo  “lo grita”, para ese  momento con  frecuencia ya pasó  la etapa de dudas y desconfianza, en ocasiones ya probó remedios de todo tipo y a pesar de ello ha llegado a donde pensó podía no suceder: al SIDA, sin que nada lo haya podido evitar, por lo tanto lo único que desea habitualmente, es mejorar, estando dispuesto a cualquier cosa ante la esperanza de que la misma dé resultado.

Cuando un paciente avanzado mejora y constata los beneficios del tratamiento lo más frecuente es que su apego sea elevado y cuide el tratamiento, evitando suspenderlo; el problema reside en enfermos que no han llegado a la etapa grave y por lo tanto siempre albergan la injustificada esperanza de que “a ellos no les pasará” una afirmación que resulta difícil rebatir porque uno no puede definir exactamente el momento en que la enfermedad aflora, ya que las variables son múltiples: la carga viral, los CD4, el desgaste por adicciones, por desnutrición, por problemas de depresión o emocionales, las exposiciones a nuevos riesgos, etc.

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Ante ello lo importante sería:

¿En realidad el tratamiento antiviral es malo? ¿Puede prescindirse del mismo? ¿Pueden agotarse las opciones hasta aplazar el mayor tiempo su toma?  Cuando se inicia el tratamiento  ¿necesariamente los resultados  serán negativos en el organismo ?

Ante lo cual habría que tomar en cuenta lo siguiente:

El tratamiento forma parte de una conducta médica, y esta última debe estar relacionada con un conocimiento, la experiencia ayuda en mucho aunque pudiera no ser un requisito esencial, porque la experiencia per se -los años brindando atención- no califican necesariamente sólo en el sentido positivo, (se puede ser un pésimo médico durante toda una vida) a menos que el conocimiento y la práctica adecuada la dirijan en el sentido conveniente.

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El tratamiento no representa por lo tanto, una decisión  aislada sino parte  de un proceso en donde: el interrogatorio y la exploración física,   permiten  un diagnóstico presuncional o probable,  el cual requerirá  una serie de exámenes para confirmar la primera impresión o bien plantear otras posibilidades a veces no sospechadas y con base en ello definir finalmente un tratamiento, todo lo cual está relacionado con  cualquier tipo de patología, y no sólo con pacientes VIH/SIDA, ya que  forma  parte del proceso asistencial cotidiano.

Cuando esta secuencia deseable no se lleva a cabo y el tratamiento se instala de manera casi automática a raíz de datos aislados de laboratorio: Elisa y Wb positivo, CV positiva con CD4 bajos, la emisión de una receta, no representa en realidad el que exista ciertamente un esquema terapéutico.

En casos así lo primero que el paciente debe tomar en cuenta es, ¿hasta que punto ha sido sometido a un verdadero proceso diagnóstico  en cuanto su enfermedad?

¿Hasta qué punto el profesional preguntó y exploró?, ¿con qué cuidado e interés lo realizo?, ¿qué conclusiones sacó?, ¿cómo evidenció  la primera impresión?, ¿qué estudios realizó?

Si el paciente acude a la consulta y sin mediar este proceso diagnóstico recibe un esquema antiretroviral el mismo, lleva una probabilidad mayor de ocasionar problemas, pero no porque el medicamento sea malo, sino porque el proceso diagnóstico probablemente sí lo fué.

La gran mayoría de pacientes no  protestan ante actitudes médicas irresponsables o faltas de profesionalismo, no cuestionan, aceptan simplemente lo que el medico señala; muchos de ellos consideran que el pertenecer a una Institución con seguridad social, les obliga a aceptar lo que se les da o dice y temen las represalias que, por otro lado, no  siempre son sólo fantasías del enfermo.

En otras ocasiones, el paciente  asigna al profesional de la medicina un poder  sacrosanto y piensa que el médico con sólo verlo puede saber realmente lo que tiene; y así, aunque nunca lo revisé ni interrogué adecuadamente, el  paciente llega a creer “a pie puntillas” cualquier veredicto  fatal, otorgando al médico un poder casi divino, de tal forma que acata la mayor parte de las veces las indicaciones, sean correctas o incorrectas.

Un paciente así, mal diagnosticado y, con alta frecuencia mal tratado, tendrá muchas veces una respuesta inadecuada al tratamiento antiretroviral, porque el mismo no solucionará las enfermedades que acompañan al SIDA.

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El efecto antiviral no  significa que las enfermedades oportunistas  serán  resueltas con el mismo, ni tampoco que resolverá “mágicamente” el deterioro general que el enfermo presenta, eso no lo solucionará el antiretroviral.  Cuando un profesional médico considera que dar el antiviral es suficiente para resolver toda la patología que el enfermo reporta, quien está equivocado es el facultativo, y no es el medicamento el que esta fallando, dado que este último hará su efecto pero sólo el que le compete y no más.

Cuando un paciente tiene SIDA, hemos señalado en otros artículos (publicados en esta página web), que es porque sus defensas han disminuido hasta un grado tal  -menos de 200 CD4- que  las enfermedades oportunistas  se instalan y ello incluye hongos, bacterias y virus, además de algunos proceso degenerativos de tipo maligno.

Estos padecimientos concurrentes deben ser atendidos antes, o paralelamente al inicio del tratamiento antiviral; la experiencia nos indica que lo más conveniente es tratar antes este tipo de problemas, en particular aquellos más agresivos como son la toxoplasmosis, la tuberculosis, la candidiasis generalizada, etc.

Porque de no hacerlo, cuando el tratamiento antiviral se instala, las enfermedades oportunistas no resueltas ocasionarán mucho mayor problema, tanto, que pueden obligar a la hospitalización del enfermo y de no recibir  él mismo la atención requerida, la complicación surgirá  y la evolución tiene alta probabilidad de tornarse difícil y aún grave.

Por lo tanto un mal diagnostico puede conllevar todo esto y concluir ante ello como única explicación que el responsable es el medicamento o antiviral, resulta una conclusión inadecuada, porque si bien es cierto que los antiretrovirales son potentes y pueden ocasionar problemas, la mayoría de las veces la situación se relaciona más con una mala prescripción que con un efecto aislado.

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Un número considerable de pacientes evolucionan mal, porque la parte del proceso diagnóstico no se cumple y el profesional considera que al dar el antiviral el mismo se encargara de solucionar  el problema, otorgandole por lo tanto acciones que no tendrá, y mejorías que no podrán alcanzarse.

En otros enfermos, el proceso diagnóstico ha sido bien elaborado, el médico ha definido mediante un interrogatorio y exploración acuciosos las patologías que le aquejan, ha comprobado las mismas, las ha atendido  y ahora debe iniciar el tratamiento antiretroviral.

Existen normas internacionales y nacionales para la  administración de los antiretrovirales, así como para su combinación y para tomar en cuenta las posibles interacciones, es decir la acción del antiviral con medicamentos diversos que  el paciente pudiera  requerir para otros padecimientos y que pueden alterar a uno, otro o ambos.

Al respecto lo que cabría destacar es que un buen tratamiento no es el que contempla la mejoría del enfermo sólo para el día de hoy, sino aquel que toma en cuenta un futuro de muchos años sin posibles resistencias  y ello puede darse, si la elección inicial del esquema es la adecuada, claro que  implica además  que exista apego  y todo lo que éste demanda para que el mismo se dé.

En suma, todos los antivirales en VIH han demostrado ser excelentes, claro está que cada uno tiene sus indicaciones, lo importante  es administrarlos en el momento, la forma y la combinación  adecuadas.

Por lo anterior, cuando el paciente, el público en general, y/o diversas personas relacionadas con el tema expresan dudas sobre los medicamentos antiretrovirales, en realidad parecerían estarse mezclando una serie de elementos y con frecuencia, desafortunadamente, podría existir mas una mala actuación profesional, que un mal producto.

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Ello no implica que los  antiretrovirales no puedan generar  daños, dado que no son  inocuos; se trata de productos con alta potencia considerando el efecto que deben alcanzar y el enemigo al cual deben vencer, pero farmacológicamente su efecto es conocido y mucho de lo que se espera que el mismo produzca debe ser reportado antes de   que un medicamento sea liberado, es decir autorizado en cuanto su uso comercial.  Desde luego existe la fase de la comercialización y durante ella pudieran aflorar algunos aspectos  de interés.

En el tratamiento antiretroviral  es posible por lo tanto conocer los posibles efectos adversos de un medicamento y prever lo conducente para evitarlo y de no ser así para detectarlo a tiempo, pero para ello el médico debe estar enterado de sus efectos y, lo más importante, estar en contacto con el enfermo  en el momento requerido.

Finalmente es conveniente tomar en cuenta que para el médico lo importante puede ser lo técnico y lo que llamamos hoy en día: la evidencia, pero el enfermo la mayor parte de las veces lo que requiere es una esperanza, además desde luego,  de que la fiebre ceda y la diarrea desaparezca junto con el vómito, etc.

Ello implica que el profesional requiere sentir empatía por el enfermo, y ello significa comprender el sufrimiento ajeno, -no diluirse en el-, sino entender el mismo para poder enfrentarlo y plantear las estrategias necesarias.

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No se trata de tener una actitud tosca de chapucería,  sino de tener empatía (sentimiento de participación afectiva de una persona en cuanto la realidad que afecta a otra) ; de lograr establecer una relación paciente-profesional en donde  el segundo  entiende la ansiedad, el temor y tantos otros sentimientos que  en ese momento acompañan al enfermo y, sin tomar su lugar, sea capaz de transmitir, sin engaño, opciones reales de mejoría y expectativas factibles de vida.

Ello, más el conocimiento de la enfermedad y el uso adecuado de magníficos antiretrovirales y otros medicamentos disponibles en la lucha contra las enfermedades oportunistas, han cambiado el panorama de muerte que este padecimiento tenia, transformándolo cada día más y más  en un panorama de vida, de esperanza y de realidad  optimista.

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Dado que la infección VIH/SIDA representa un problema a nivel mundial surgió como parte de la ONU el organismo denominado “UNSIDA” Naciones Unidas contra el SIDA (ONUSIDA).

Este organismo fue establecido en 1996 y su logo representa el símbolo de las Naciones Unidas con el listón rojo, que es el símbolo internacional de la prevención y lucha contra el VIH/SIDA y engloba los preceptos de conciencia ante la epidemia, esperanza en la búsqueda de soluciones, apoyo a aquellas personas que viven con VIH/SIDA y a sus familiares.

La ONUSIDA o UNAIDS (siglas en inglés) es el organismo responsable de establecer las líneas de acción a nivel mundial en la lucha contra el VIH/SIDA.

En PROFIN VIH nos sentimos orgullosos de haber sido invitadas a esta Reunión Mundial de Alto Nivel del 10 al 12 de junio del 2008, a la cual se invito por parte de México a sólo ocho organizaciones, entre las cuales estuvo: PROFIN VIH A.C.

Por ello durante los días 10, 11 y 12 de junio de este año 2008, la directora social de PROFIN VIH la maestra Martha Lilia López Aguilera y la directora asistencial de PROFIN VIH la Dra. Ma. de la Paz Mireles Vieyra asistimos a esta reunión que tuvo lugar en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos de Norte América, en donde pudimos corroborar la situación que viven más de 150 países de todo el mundo en relación al SIDA..
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Las conclusiones que en resumen podemos mencionar son:
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Conforme se conoce más profundamente la infección VIH se han ido modificando las etapas clínicas por las cuales el proceso atraviesa, así como  el entendimiento de las mismas.

Hasta el momento, lo que podemos señalar como más exacto, es que la infección VIH cursa con una parte aguda y otra crónica.

Cuando el virus VIH entra por primera vez al organismo dependerá en mucho de la cantidad de partículas virales que ingresen para que la persona tenga o no manifestaciones clínicas y aún cuando por ahora no es posible  definir  la cantidad viral requerida para iniciar la infección,  podemos mencionar que  en una gota de sangre es factible -por el tamaño que el virus tiene- que existan desde una partícula hasta 500, 000 o más de ellas.

Desde los primeros años en que el VIH fue definido como causa de la infección, se asoció la presencia de molestias iniciales con un ingreso elevado de partículas virales, surgiendo el concepto de INFECCION AGUDA, sin embargo es importante tomar en cuenta que de 10 personas que inician la infección probablemente 5 o 6 no presenten ningún síntoma y el resto sí.

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El hecho de que alguien no refiera molestia alguna, aún cuando el virus se encuentre ya dentro del organismo, no implica que dicha persona esté siendo capaz de rechazar al virus, tampoco el que la persona deje de enfermar en un futuro. Lo único que podríamos afirmar es que la cantidad inicial de virus que ha penetrado no ha roto el equilibrio inmune que las personas tienen y por ello “aparentemente “ el afectado puede continuar su vida sin ninguna percepción del daño.

Tampoco implica que al existir posiblemente menor cantidad de virus una persona sea incapaz de infectar a otra, dado que, hasta  la actualidad, no conocemos con precisión cuanto virus debe tener una persona para infectarse, tampoco con cuanto virus logra llevarse a cabo la transmisión; ni que cantidad se requiere para presentar síntomas al inicio, sin embargo, en teoría bastaría un sólo virus para que el mecanismo de reproducción se iniciara si tomamos en cuenta lo que el reconocido virólogo: David Ho, menciona, y el cual afirma que diariamente una persona puede generar alrededor de 100 millones de virus,  -sin precisar Ho ni ningún otro investigador, hasta ahora, la cantidad inicial requerida para conseguir la infección-.

Por otra parte, se dispone de escasa información en cuanto la respuesta que las personas podrían tener ante una determinada cantidad de virus considerando que, además de la cantidad, importa tomar en cuenta la virulencia del virus es decir su capacidad de invasión y de daño. Tampoco se sabe mucho en cuanto el tiempo que consumirá el virus antes de expresar su máximo daño, considerando el número de partículas virales iniciales, lo cual  seguramente determina la velocidad y características del daño por venir.

Hasta ahora se acepta que el periodo de latencia es decir, el tiempo que el virus consume una vez que ya ha ingresado al organismo para producir su máxima expresión de daño, es de alrededor de 8 años, es decir que durante todo ese tiempo la persona permanecería sin molestias o datos físicos evidentes de daño, sin embargo, en la experiencia con enfermos y de acuerdo a diversos reportes, todo indica que con cargas virales elevadas la persona puede evolucionar a SIDA en periodos más cortos y presentar signos y síntomas aún antes de los 5 años.

Con base en lo hasta hoy conocido puede afirmarse que personas que por primera vez se exponen al virus pero adquieren cargas especialmente elevadas (cientos de miles y aún millones de virus) pueden  presentar un cuadro agudo inicial muy aparatoso  tanto, que la imagen inicial da la impresión de un aparente SIDA, debido a que existen severos datos clínicos de inicio.

Al respecto no es frecuente que se tome en cuenta el que la circulación viral ha cambiado con los años, de tal manera que, en teoría, es posible que al inicio de la epidemia las personas pudieran haber tenido cargas virales de varios miles, sin embargo en la actualidad tenemos la impresión de que las cifras predominantes pueden ser mucho más elevadas, por lo tanto, muchas de las conclusiones hasta hoy realizadas, lo han sido en función de cargas virales más bajas, por lo cual los conceptos podrían alterarse conforme los años pasan y la exposición a elevadas cantidades de virus podrían alterar algunas afirmaciones hasta hoy vigentes.
 
Por ejemplo, hace aproximadamente 10 años (1995 -97) era frecuente que, en nuestra experiencia encontráramos pacientes con cargas virales iniciales de 30,000 a 350 mil por ml. (mililitro), en promedio, sin embargo en los últimos cuatro años hemos identificado pacientes con cargas virales que sobrepasan los 5, 10 y hasta 15 millones de virus por ml.

En relación con lo anterior importa destacar que existen datos en el mundo para confirmar que una sola exposición riesgosa  -en particular un coito anal sin protección con una persona ya infectada- puede bastar para que alguien resulte infectado, sin embargo hasta hoy, no podemos conocer o definir si la persona enfrenta mayor riesgo ante una exposición sexual en la que el infectado tiene 10 mil virus por ml. o ante 100,000 o un millón por ml. Aun cuando, de entrada, lo lógico sería considerar que a mayor exposición viral mayor riesgo de adquirirlo.

El hecho de exponernos teóricamente a un sólo virus debe ser considerado en sí un riesgo, ¿porqué motivo? por el particular ciclo de vida que el virus tiene y el daño ocasionado a nivel del material genético celular, incorporándose al mismo y favoreciendo que la reproducción viral sea ilimitada y continua.

Por lo tanto para ser infectado o infectar a alguien en teoría basta una baja cantidad de virus VIH -posiblemente menos de 100 partículas por ml.- para adquirir la infección.

En cuanto a la evolución que la persona tenga, mientras mayor sea la cantidad de virus existente en su organismo, mayor la posibilidad de evolución acelerada.

Al respecto importa destacar algo muy relevante, el virus VIH no circula únicamente en la sangre; el virus penetra en todas las células del llamado sistema retículo endotelial y ello implica  los monocitos, los macrófagos, los linfocitos, pero además el bazo, el hígado, los ganglios… El virus puede también ser localizado en el encéfalo y aun en el riñón, es decir, cuando una persona tiene virus circulando en su sangre seguramente varios -si no es que todos- de sus órganos están ya con virus.

La cuestión es que hasta ahora, en el control del paciente, utilizamos sólo la técnica relacionada con la búsqueda de virus en sangre y a partir de que la carga viral se torna indetectable, hablamos de control.

Es decir, partimos de una carga viral detectable en sangre y la cual se reporta en cuanto a número de partículas virales por ml. o sea por cada 20 gotas de sangre, persiguiéndose  -mediante la terapéutica antiviral- lograr que la carga viral se torne INDETECTABLE, y ello ¿qué significa?  que en esa sangre ya no se logran encontrar partículas virales por arriba del nivel de detección que el estudio practicado tenga, es decir si por ejemplo la técnica  detecta de 400 virus hacia arriba un paciente con 399  se dirá que está indetectable, aun cuando siga teniendo virus pero en cantidades tan bajas que la técnica empleada no lo detecta.

En otras ocasiones con estudios más modernos o avanzados, se es capaz de detectar hasta 50 partículas virales por ml. Si hay supongamos 48 la técnica igualmente no los detectara y se reportara indetectable pero ello no implica que el  paciente no tenga virus en su cuerpo,  lo único que implica es que en su sangre el virus ya no esta circulando en cantidades mayores de las que son factibles detectar.

Una persona puede resultar con virus indetectable en sangre y no por ello debe pensar que en el resto del organismo ya no tiene virus porque no es así, pudiera ser y ello es casi siempre lo más probable, que continúe teniendo virus en órganos como el hígado, los ganglios etc. Y ello implica que estos representarán los llamados reservorios del virus, es decir los sitios donde el virus se albergará permanentemente, por ello la suspensión del tratamiento representa un hecho trascendental, dado que una vez que se suspende el mismo, rápidamente los órganos que mantienen una cantidad equis de virus la vertirán en sangre y se facilitará la mayor reproducción del mismo reiniciándose la entrada de grandes cantidades del virus en sangre circulante y esto ultimo representa la posibilidad inminente de evolucionar a SIDA.

Por todo lo anterior el SIDA  NO PUEDE SER CONSIDERADO EN ESTE MOMENTO COMO UNA etapa FINAL considerando que el SIDA IMPLICA ALTA CARGA VIRAL Y CIRCULACIÓN SANGUÍNEA de virus y en estos momentos la posibilidad de revertir el proceso y eliminar el virus circulante esta presente y con ello la posibilidad de rescatar al paciente de este episodio crítico.

Con la extraordinaria terapéutica existente puede eliminarse ya al virus circulante a niveles casi completos favoreciendo ello la recuperación celular perdida, lo cual  permite al paciente salir del SIDA, pero sólo en forma temporal porque no se trata de curación sino de control. Y ello es así porque en los diversos órganos, continuará activo y presente el virus en cantidades diversas por lo tanto el paciente puede nuevamente recaer, ante situaciones como:La suspensión del tratamiento, la toma inadecuada del mismo, el  ingreso de mayor cantidad de virus por nueva exposición al riesgo sin protección, o bien la ingesta de alcohol o drogas que mermen la capacidad general de respuesta etc. favoreciendo todo ello que el virus reingrese en nuevas cantidades con la consecuente recaída en un episodio crítico o SIDA.

Como consecuencia de lo señalado podemos concluir que el SIDA no es sino el desequilibrio franco entre la reserva celular y la presencia viral, cuando el virus se incrementa, la destrucción celular se dará en niveles más y más intensos, si disminuimos la circulación viral, disminuiremos la destrucción celular y con ello se repondrán células perdidas, por lo menos en el aspecto cuantitativo dado que en el cualitativo aún esta por decidirse hasta qué punto la calidad de las células puede restituirse del todo sin pérdidas significativas, de tal manera que ante la destrucción de la defensa celular, las enfermedades oportunistas aparecerán y ello implicará la presencia del SIDA pero, por fortuna a partir de 1996 con el ingreso de potentes antivirales, es factible salir de esta etapa; desde luego  no se trata de que el paciente pruebe cuantas veces puede salir del SIDA sino de que una vez que lo logre se proponga no regresar a ello y para lograrlo lo que se requiere es: TENER APEGO, autocuidado y eliminar sus riesgos de exposición.

Conclusiones en relación a lo expuesto:

1. El virus VIH entra al organismo y circula en sangre (dentro de diversas células) persistiendo  en diferentes órganos.

2. El tratamiento disponible permite eliminar al virus circulante o disminuirlo a niveles mínimos detectables,  lo cual favorece la recuperación celular.

3. No existe cura porque el virus puede prácticamente desaparecer de la circulación sanguínea pero existen órganos que se mantienen con la infección constituyendo los reservorios del mismo.

4. El paciente puede salir del SIDA porque con el tratamiento antiviral disminuye notablemente la cantidad de virus circulante sin embargo, esta situación sólo podrá mantenerse en la medida en que el tratamiento no se interrumpa y se administre en forma, cantidad y combinación adecuada.

5. Las recaídas pueden existir, pero no son espontáneas sino favorecidas por el ingreso de más virus, el abandono o la inadecuada toma de medicamentos; el alcoholismo, la drogadicción o cualquier elemento que deteriore el estado general  favorecerá la recaída y dificultará  el auto-cuidado.

6. La posibilidad real de poder permanecer sin SIDA a pesar de tener el Virus VIH es posible pero depende del APEGO EXISTENTE EN CUANTO el control y el tratamiento.

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Es probable que a estas alturas, si usted es médico o enfermera, dentro de su consulta o prestación de servicios estén incluidos pacientes con la infección VIH y esto lo lleve a consultar diversas fuentes; sin embargo, es factible también, que su interés en revisar algún aspecto sobre el tema surja por primera vez ante la necesidad de emitir recomendaciones a alguien con este diagnóstico.

Al inicio de la epidemia, -alrededor de los años ochenta- el escaso número de pacientes reportado en ese momento favoreció en el médico general o de especialidad, la impresión de que el atender pacientes VIH resultaba eventual o poco probable a menos que su trabajo estuviera directamente relacionado con la infectología o la epidemiología.

Conforme el tiempo pasó, esta primera impresión fue superada, dado el creciente número de hombres y mujeres infectados por vía de la transfusión sanguínea, ante lo cual, la incorporación de especialidades como la hematología, la medicina interna y otras fue requerida; casi paralelamente la entrada de la infección al ámbito perinatal obligó a pediatras y ginecoobstetras a sumarse a la demanda asistencial.

En la actualidad, con más de 50 millones de infectados a nivel mundial de todas las edades y tanto hombres como mujeres, adultos y niños, incluyendo recién nacidos, escolares, púberes y adolescentes, la infección VIH ha puesto en riesgo a prácticamente toda la población, demandando la participación de todas las especialidades médicas, además de la medicina general y familiar, así como en casi todas las disciplinas comprometidas directa o indirectamente.