NUEVO ENFOQUE ANTE LA INFECCIÓN VIH: IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS

Abordaje social ante un problema individual.

INTRODUCCIÓN:

Cuando un paciente adulto recibe el diagnóstico de infección VIH/SIDA, el personal médico que atiende al afectado identifica generalmente de inicio la posible vía a través de la cual pudo haberse contagiado.

En México, en la actualidad, 9 de cada 10 casos de infección VIH/SIDA están relacionados con una exposición previa de tipo sexual (1), lo cual se relaciona habitualmente con un dato más que es la preferencia sexual (2), de tal manera que, cuando se reporta homo - bisexualidad, el riesgo parecería (de entrada) consolidar en el médico, la sospecha de exposición, aún cuando otros datos como promiscuidad, coito anal heterosexual, coito vaginal traumático, etc. deben ser igualmente evaluados.
Cuando el riesgo de exposición sexual en un adulto se concreta, el caso
-desde el punto de vista asistencial- estaría cerrado en cuanto lo que llevó a una determinada persona a exponerse a esta infección.

Para nuestro grupo de estudio, sin embargo, en lugar de considerar que con dicha información el caso está concluido, la situación plantea que en realidad iniciamos recién el análisis de un problema y ello se ha visto apoyado con el trabajo realizado en más de 1200 pacientes en los cuales hemos logrado identificar una serie de variables persistentemente presentes, las cuales nos han permitido analizar aspectos por demás interesantes.

Es así, que en todos los pacientes incluidos en nuestra serie, se han detectado repetidamente un conjunto de datos a nivel familiar e infantil relacionados con el área emocional -afectivo- sexual, los cuales nos han llevado a las siguientes reflexiones:

¿Hasta qué grado las experiencias vividas durante el desarrollo y crecimiento de la persona favorecen posteriormente conductas sexuales y conductas en general, altamente riesgosas que finalmente conducen al encuentro del sujeto con la infección VIH ?

¿Si estas experiencias previas no hubieran existido, hasta que grado la conducta sexual adulta podría representar un riesgo real para adquirir la infección VIH?
  
Lo anterior nos lleva a plantear que el riesgo, es decir, el peligro de enfermar y padecer VIH/SIDA se puede entender en relación a dos momentos a los cuales hemos denominado: RIESGOS PRIMARIOS Y RIESGOS SECUNDARIOS.

RIESGOS PRIMARIOS:

Se trata de riesgos múltiples y concatenados presentes durante la etapa infantil de la persona y los cuales contribuyen a favorecer un terreno apropiado para que años después la exposición al VIH represente un episodio altamente factible.

Dentro de ellos podemos numerar:
La relación PADRE > < MADRE > < MENOR DE EDAD; la identificación del niño y la niña con la figura paterna del mismo sexo; los episodios de amor y desamor; el maltrato físico, verbal, emocional; el abuso sexual infantil; la descalificación y devaluación del menor; la explotación sexual y corrupción de menores etc. (Para mayor información consultar el CUADERNO TÉCNICO No 66 “RIESGOS PRIMARIOS E INFECCIÓN VIH. Editado por PROFIN VIH A.C.)

RIESGOS SECUNDARIOS:

Se trata de riesgos directamente relacionados con la exposición al Virus de la Inmunodeficiencia Humana y el surgimiento de la infección VIH/SIDA. Y dentro de los cuales están todas aquellas exposiciones deliberadamente ejercidas por la persona como son: Las relaciones sexuales voluntarias, la ingestión de alcohol, de droga, la promiscuidad y otras.Incluimos en este grupo a la transfusión sanguínea o cualquier otra exposición asistencial intervencionista que genera riesgo, por ejemplo la hemodiálisis. Lo anterior implica que el riesgo secundario está relacionado con un acto emanado de la voluntad personal siempre y cuando exista la capacidad intelectual y emocional para ello y lo cual, bajo un criterio médico - demográfico, incluye sólo a los mayores de 15 años.

Hemos agregado como Riesgos Secundarios las intervenciones médicas aún cuando estas ocurren también en menores de edad pero en cualquier caso involucran actos abiertos, socialmente autorizados o con figura legal autorizada.

(Para mayor información consultar el CUADERNO TÉCNICO No. 67: “RIESGOS SECUNDARIOS E INFECCIÓN VIH”. Editado por PROFIN VIH A.C.).

Por lo tanto:

Los riesgos PRIMARIOS están relacionados con situaciones psicosociales vividas por los sujetos durante su infancia y adolescencia que, cuando coinciden en una serie de elementos, deparan para cualquier persona, en cualquier lugar y tiempo -según nuestra hipótesis- una serie de conductas acordes a ello.

Los riesgos SECUNDARIOS están relacionados con un elemento biológico que probablemente sólo a partir de 1960 - 70 enfrentó a los seres humanos a una situación única: el encuentro con el VIH por vía sanguínea, un microorganismo que hasta entonces no había entrado en el panorama patológico mundial (3, 4, 5)

Hasta antes de los años 60 los riesgos -desde nuestro punto de vista- se limitaban a ser primarios, con una serie de consecuencias, sin embargo, la entrada del VIH al panorama mundial permitió la generación de un riesgo secundario con alta y grave repercusión, lo cual puede haber favorecido la atención sobre riesgos primarios que hasta entonces no parecían tener una connotación colectiva sino sólo individual.

De existir esta relación, parecería factible que la existencia de estos riesgos primarios ha sido lo que permitió y permite la permanencia y reproducción del problema, dado que la prevención nunca se ha ejercido sobre los mismos y solamente se ha enfocado en relación a parte del riesgo secundario con pobres resultados a pesar de la alta efectividad que una medida como la preventiva de barrera tiene, pero que resulta insuficiente frente a riesgos primarios de gran trascendencia, impacto y complejidad.

Si la hipótesis sostenida por nuestras investigaciones puede ser comprobada y generalizada a nivel colectivo, independientemente del tiempo y lugar que sea, se puede disponer de una serie de elementos emanados de la realidad, los cuales pueden permitir el visualizar la magnitud real del problema, su complejidad preventiva y pronóstica así como la necesidad de una serie de acciones en niveles hasta hoy no abordados.

Como parte de esta postura profesional expondremos diversos casos representativos relacionados con pacientes VIH en los cuales los riesgos primarios resultan evidentes, independientemente de que los afectados procedan de situaciones socioeconómicas y geográficas diversas.

Lo anterior nos ha llevado necesariamente a analizar hasta qué punto la infección VIH puede seguir siendo considerada -como al parecer lo ha sido hasta ahora, un problema básicamente individual ante el cual la postura social puede, por un lado, alentar y apoyar al afectado o bien, lo que ha sido motivo de diversas acciones; descalificar al mismo, culpándolo y/o recriminándolo-. Cualquiera que sea, el enfoque sigue siendo el mismo: individual, es decir el paciente resulta finalmente el responsable directo de su daño y de su riesgo.

Frente a ello se encuentra el abordaje aquí planteado, en donde el sujeto forma parte de un entorno familiar en el cual los riesgos PRIMARIOS se favorecieron, sin que en un momento dado él o ella los buscaran o solicitaran, y en donde la mayor parte de las veces los hoy afectados actuaron como sujetos pasivos, con escaso poder de decisión y sin posibilidades, las mas de las veces, de eliminar el peligro o daño.

Con el correr del tiempo, a lo anterior se suman situaciones en donde la responsabilidad personal es ya un elemento factible y obligado, pero no del todo autónomo, sino dependiente en mucho de ese entorno primario. A ello debe sumarse la dinámica dentro de la cual la familia ha generado sus conductas ya que el seguimiento lleva a identificar antecedentes claros de ambientes semejantes, de tal manera que, cuando el análisis se proyecta a la sociedad que rodea ese entorno familiar, se encuentran explicaciones que permiten entender el todo dentro de un marco ideológico, social, económico y político.

La infección VIH por lo tanto no es bajo nuestro punto de vista un problema individual sino familiar - colectivo, no sólo por la actitud ante el mismo, sino por la génesis.

Es así que, en la actualidad, podemos identificar claramente familias riesgo en donde no sólo existe un caso de SIDA sino dos o más elementos altamente riesgosos para esperar la multiplicación de casos.

Y ello forma parte del macroenfoque a nivel de sociedades en donde el riesgo de transmisión por diversas vías parece perpetuarse al amparo del panorama socioeconómico y político.

Al respecto, resulta fundamental revisar someramente -aún cuando en subsecuentes capítulos serán abordados con mayor amplitud- los cambios mundiales que, a consecuencia del ocaso del marxismo / leninismo y el surgimiento mundial del capitalismo en su expresión neoliberalismo han generado en la sociedad mundial un cambio en el concepto de mercancía, al incluir dentro de ello ya no sólo a la fuerza laboral sino al ser humano en sí, como una cosificación en donde los órganos, apetitos, deseos, intenciones, conocimientos, sentimientos y adicciones son objeto de comercialización.

La masificación constituye un marco que rige al neoliberalismo, lo cual ha dado a la infección VIH en los últimos 10 años un curso particular, dado que paralelamente los Generadores sociales, -llamamos así a toda condición socioeconómica que facilita riesgos primarios y secundarios- parecen haber adquirido un mayor desarrollo, con alto grado de penetración y extensión.

Como ejemplo de lo anterior podemos destacar la comercialización del sexo desde edades muy pequeñas, con tráfico de menores ampliamente difundido y prácticamente legitimado por los medios de difusión -hoy sin duda los de mayor poder a nivel mundial- lo cual ha abierto el espectro de riesgo introduciendo poblaciones que, hasta entonces, tenían pocas opciones de serlo, por ejemplo la referente a los menores de 12 años.

Si a ello sumamos el amplio consumo poblacional en la ingesta de alcohol, los elevados niveles del mismo, así como el constante incremento de las adicciones y la oferta sexual como una mercancía masivamente difundida y legitimada dentro de un poder publicitario, entenderemos la magnitud que la Infección VIH /SIDA tiene, sin sumar por ahora los efectos que las guerras, el terrorismo y las catástrofes mundiales han tenido, por ejemplo, en la orfandad de menores.

Elementos todos ellos potencializados por los altos niveles de pobreza, la cual además reproducen, para constituir un círculo eternizador.

PROPÓSITO GENERAL:

Si el enfoque planteado es correcto, las repercusiones del mismo a nivel individual y social podrían ser evaluadas en varias áreas.

1. A nivel individual la evolución del enfermo mejora cuando el individuo es ubicado dentro de un contexto integral que permite visualizar los problemas surgidos a lo largo de su desarrollo físico y emocional, con lo cual aspectos relacionados con la depresión, ansiedad y en algunos casos los sentimientos de culpa se resuelven, favoreciendo una mejor evolución y -posiblemente- una respuesta inmune más rápida.
2. A nivel preventivo resulta más factible visualizar acciones no sólo individuales sino colectivas, que permitan generacionalmente, disminuir y/o alterar riesgos primarios y además identificar dentro de los generadores sociales, aquellos que históricamente han perpetuado una serie de conductas y situaciones, persiguiendo no sólo su identificación y descripción sino fundamentalmente generar acciones que logren alterar dicha influencia.

OBJETIVO GENERAL:

Nuestro interés con esta publicación es analizar a partir de una serie de casos cada situación, con el propósito de identificar los elementos riesgo, enmarcando los mismos bajo un enfoque INTEGRAL para, con base en el mismo, plantear las opciones acordes.

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PROFIN VIH A.C.

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Caso uno:
PEDRO1- SITUACIÓN ANALIZADA

“Crecí en la colonia Guerrero en un cuarto de 3 por 3 metros; diariamente mi madre se iba por la mañana a trabajar de doméstica y tres hijos nos quedábamos encerrados en un cuarto cuya puerta se atrancaba por dentro quedando casi la mitad de la misma abierta por la parte superior”

“Allí, cuando tenia 4 años de edad, mi hermano Alberto me pidió -a cambio de un dulce-, que besara “su pajarito” , él tenía 10 años.”

“En otra ocasión no me dijo nada y me obligó a hacer lo mismo, pero ahora de manera brusca y sin pedirme nada.”

“Para mí en ese momento hacerlo era casi un juego, ni siquiera una travesura, sino algo que él sabia jugar y yo no.”

“Sin embargo, poco a poco la idea de que lo que me pedía era malo fue entrando en mi cerebro dado que lo hacía únicamente cuando estábamos solos, a la vez que me proponía y en ocasiones me exigía no decir nada, lo cual me llevó a pensar que había algo malo detrás de ello y que, de una u otra manera, yo estaba involucrado.”

“A los cinco años mi hermana y su amiga Rosi acostumbraban bañarme y un día me tocaron “mi pajarito”, era tanta la risa que ambas tenían que yo también me reía con ellas, Rosi tenia 12 años y mi hermana Celia 11.”

“Conforme el tiempo pasaba parecía que casi todos estaban interesados en la parte inferior de mi cuerpo, José el huérfano de 13 años que vivía al lado y acostumbraba tomar alcohol, un día me llevó a la azotea y allí metió su pene en mi trasero, grite y llore pero me dio una paletita y me callé.”

“Mi hermana Celia lavaba la ropa y nada dijo sobre la sangre en mi calzón, anduve algunos días adolorido y sin jugar pero nadie reparo más en ello.”

“A los siete años note que los demás se reían de mí, les hacía gracia mi voz y mis grandes nalgas, para entonces la mayoría de los muchachos que vivían en el terreno donde nuestro cuarto estaba, se habían acercado a mí para que yo les besara el pene, dos de ellos me penetraban con cierta frecuencia.”

“Así crecí.”

“Cuando entre a la escuela el choque con los otros niños me ocasionó un gran impacto porque hasta entonces todo mi mundo había sido el terreno baldío, en donde, de una manera u otra todos jugábamos y nos conocíamos pero, al entrar en la escuela, mi realidad cambio.”

“No entendía porque se burlaban de mí y porque me hacían a un lado para jugar.”

“Poco a poco me torne tímido y alejado, mi voz y mis modales eran sancionados y al parecer no agradaba a nadie.”

“A los nueve años entró a la casa -para quedarse-, el amigo de mi madre, tomaba alcohol, gritaba y la golpeaba. Nuestros días de paz y juegos habían acabado.”

“Nunca conocí a mi padre, mi madre alguna vez platicó sobre él pero no me enseño ni siquiera un retrato; dos de mis hermanos mayores eran hijos de otro hombre que ocasionalmente llegó a visitarnos.”

“Ante la llegada del nuevo padrastro todo se volvió miedo y rencor hacia quien se la pasaba las más de las veces alcoholizado y para quien yo era entre golpe y golpe “el jotito “o “el putito”.

“Mi madre nunca decía nada, en ocasiones me apartaba de él pero continuaba callada, dedicada a trabajar de doméstica y sólo ocasionalmente me llegó a defender, yo sin embargo, siempre estaba temeroso y con frecuencia la tristeza me embargaba.”

“A los 10 años me salí a la calle, deje la escuela y me sentí amado por quienes viviendo en la calle me favorecían con su atención y juegos. Pensaba que era el rey ¿o la reina? de la calle.”

“Pronto aprendí el valor del dinero, nunca tenía problemas para encontrar compañía, mi trasero naturalmente grande parecía ser un foco fuerte de atracción.

Mí madre y hermanos eran tolerantes, podía llegar de vez en cuando a la casa y dado que con frecuencia tenía dinero, aportarlo formaba parte de ello”.

“A los 14 años empecé a usar vestidos de mujer, me apliqué hormonas y mis senos crecieron; una “amiga” del ambiente me recomendó usar aceite mineral y aplique dos litros en las nalgas. “

“A los 19 años la diarrea empezó, baje de peso, mi piel se ajó, me salieron pústulas en el pecho y un día me dijeron que tenia SIDA
y yo me pregunté ¿por qué?, ¿ por qué yo ? “

2- ANÁLISIS:

2.1- LOS PRIMEROS AÑOS

Todo niño y niña requiere durante los primeros cinco años de la vida cuidados y protección que, lógicamente, no son capaces de prodigarse a sí mismos por cuestión de la propia edad. Conforme el tiempo pasa el menor adquiere autosuficiencia en diversos aspectos, hasta lograr serlo en todos, sin embargo, antes de los 5 años, su vida depende y está supeditada al cuidado de otros en grado casi total.

Lo deseable es que esas figuras de quien el menor depende para su subsistencia, estén representados por un padre y una madre a quienes el niño y la niña identifican como los seres más cercanos y de los cuales se espera socialmente que sean quienes los cuiden y protejan.

El contacto físico y la satisfacción de las diversas necesidades naturales procuran en el menor no sólo su salud, sino además una serie de conductas y emociones que se generan como respuesta al intercambio ambiental familiar.

Cuando un menor crece en ambientes desfavorables en donde la madre representa la figura adulta única y la misma delega en los hijos mayores la responsabilidad en el cuidado del niño o niña, mientras que ella procura el dinero suficiente para la sobrevivencia, las cosas cambiarán.

El cuidado ahora dependerá de otro menor, es decir, de alguien físicamente incapacitado para una serie de acciones, y que precisamente por ello realizará una atención limitada e inadecuada. En primer lugar porque físicamente le será difícil y, en segundo lugar, porque no tendrá ni la información ni la madurez para comprender una serie de aspectos.

A ello se suman elementos relacionados con el entorno social y el nivel sociocultural que ese grupo familiar tenga.

2.2- Los Pequeños Cuidadores

Un menor que crece al amparo de sus hermanos pequeños como él, puede arreglárselas, sin embargo, su mundo emocional y real tendrá una serie de adaptaciones.

Sus hermanos menores representarán el papel que los padres deberían tener, es decir, el relacionado con la protección, el cuidado, el amor y el afecto. Y dado que difícilmente podrá igualar lo esperado, lo alcanzado será lo suficiente y de alguna manera lo mejor.

Estos menores cuidadores están a su vez en proceso de crecimiento y ello implica que enfrentarán múltiples carencias en cuanto información y experiencias, por lo tanto para ellos también existirán situaciones inesperadas, raras, inexplicables o curiosas producto de lo observado en el ámbito adulto que les rodea y dentro del cual pueden incluirse las relaciones sexuales, los juegos eróticos, la violencia intrafamiliar etc.

El menor capta lo visto y a veces experimentado, dentro de un panorama incompleto de entendimiento, porque cada suceso será entendido de manera superficial o parcial dadas las limitaciones tanto de raciocinio como de entendimiento.

2.3- Las experiencias previas del pequeño cuidador.

A ello tendríamos que sumar la opción en cuanto a experiencias negativas que el menor cuidador tenga, ya sea como producto de su propia infancia, por ejemplo golpes o maltrato -la más de las veces generados por los adultos que le rodean-; insultos o descalificaciones verbales y, con frecuencia, experiencias sexuales igualmente no solicitadas ni esperadas pero producidas a su vez por adultos -generalmente- con otras experiencias infantiles traumáticas o violentas.

Como consecuencia de ello, la mayor parte de las veces el menor realiza con sus hermanos más pequeños los actos previamente experimentados en su pequeño mundo, incluyendo la carga emocional que ello despertó en él o ella, de tal manera que resulta interesante constatar en diversos reportes, la alta frecuencia con que un agresor sexual adolescente posee antecedentes de agresión sea de tipo sexual y/o maltrato físico en edades previas.

En el caso de Pedro, su hermano de 10 años seguramente aprendió los actos que posteriormente repitió con su pequeño hermano de sólo cuatro años , en este caso no tuvimos acceso a información sobre el hermano pero en muchos otros, hemos constatado la cadena de abusos a temprana edad y esperamos en reportes subsiguientes abordar más ampliamente esta situación.

Para Pedro, hacer lo que el hermano mayor decide, forma parte por un lado de la obediencia, por el otro del juego y finalmente de la oportunidad de acercamiento físico con una figura masculina mayor en relación a la cual se mezclan contenidos de identificación, substitución de figura paterna, amor filial, etc.

Cuando el abuso sexual se repite Pedro no puede identificar por su propia edad, el contenido emocional y mucho menos moral del acto; percibe sólo que el mismo le ocasiona una recompensa, por un lado el dulce y por el otro la anuencia del hermano.

Casi paralelamente la hermana Celia, pequeña a sus 11 años, pero grande a los ojos de Pedro juega con el genital del pequeño hermano, planteando que al parecer esa es un área que esta accesible a quien la desee tocar, forma parte de algo que genera en los demás entretenimiento, risa y aceptación.

Cuando en medio de este panorama sucede la penetración realizada por un extraño, Pedro no logra identificar que parte de ello es prohibido, agresión o juego; sólo puede percibir que se trata de algo secreto, que además brinda ciertas ventajas y permite acercamientos físicos y a veces cariñosos.

Como parte del escenario están las figuras adultas, todas ellas alejadas, casi ausentes del panorama emocional del menor; siluetas que le dan de comer y consiguen el alimento, le cuidan en determinados momentos pero que generalmente no penetran emocionalmente en ese mundo que paso a paso va descubriéndose, sea por ignorancia, temor, falta de tiempo, incapacidad intelectual, limitaciones culturales etc…

Para Pedro su mundo se desenvuelve en lo que semeja un juego entretenido, a veces desagradable pero sin mayor consecuencia, hasta que la escuela genera conductas agresivas veladas y/o evidentes. Es entonces cuando la realidad se torna molesta y rechazante y el mundo hasta entonces equilibrado se rompe.

Poco a poco surgirá la identificación en cuanto a “soy diferente “o bien “¿porqué no soy igual a los demás? “.

Ya adulto preguntamos a Pedro por qué piensa que él prefiere las relaciones con hombres, a lo que responde: “Yo creo que así nací.”

Cuando se busca la explicación en cuanto el comportamiento de su ambiente familiar lo primero que menciona es: “Mi familia es muy linda, siempre me cuido.” “yo amo a mis hermanos y a mi madre.”

Ante la pregunta sobre si él identificó en algún momento que su hermano inició su comportamiento sexual, menciona: “yo no lo culpo, en realidad yo ya nací así,” “nunca le he reclamado nada. Nos llevamos poco pero yo no le guardo rencor.”

Pedro ha vivido en pareja con tres hombres que le han maltratado; en general, las personas que le rodean abusan económicamente de él.

Para Pedro la homosexualidad parece formar parte de algo genético, de un sentimiento o preferencia generada espontáneamente, de un sentir poco a poco manifestado; para nosotros se trata de menores de edad que carecen de los cuidados y el afecto requeridos, y que a temprana edad sucumben ante la embestida de otros seres algunos de los cuales padecieron a su vez conductas semejantes y ahora las repiten o bien, como resultado de figuras que intrafamiliarmente abusan de su ubicación y edad para depositar en esos pequeños seres que debieran ser sus más caros objetos de amor y reconocimiento, toda la amargura , impotencia y frustración de una vida, o bien de una serie de excesos e imposibilidad de autocontrol, que desde luego deben tener explicaciones ocurridas seguramente también en el entorno cercano de quienes hoy son adultos y ayer como pequeños estuvieron igualmente expuestos a maltrato y/o conductas contrarias a su sano desarrollo, pero que como adultos no pueden justificar su comportamiento ante un menor dependiente y expuesto que finalmente formará parte de esa cadena de eslabones complicados y perpetuadores.

Cuando los hombres o las mujeres enfrentan un cuadro de SIDA mediante transmisión sexual, el comentario común a nivel familiar - aunque muchas veces parecería hacerse en forma silenciosa - es que ellos (los pacientes) son los responsables, ellos eligieron mal; ellos fueron descuidados e indolentes y finalmente ellos merecen lo que les está sucediendo porque ellos se lo buscaron.

En algunas ocasiones surge otra conducta; la del aparente “respaldo” es decir, la de considerar que “bueno, nosotros lo vamos a apoyar en su error, o en su consecuencia, o en su problema… él cuenta con nosotros”… “Como si la solidaridad fuera el premio o regalo caritativo y amoroso a quien “extravió el camino.”

Resulta igualmente interesante la frecuencia con que la familia al identificar el abuso sexual en algún menor de edad confiere al acto un alto contenido de auténtico y torcido interés erótico, representando a sus ojos la excitación sexual el componente básico, y posiblemente a raíz de ello termina proyectando su conducta e intención hacía lo que el menor realiza, aun cuando generalmente el pequeño niño o niña cometa actos pero no conductas con propósitos semejantes al adulto.

Como consecuencia, el adulto generalmente tiende a culpar de primera intención al menor, achacando al mismo un grado importante de intencionalidad, maldad e inteligencia procaz, de no ser así ¿cómo entender que al encontrar los familiares adultos a los menores en situaciones eróticas o sexuales respondan con tanta agresión y coraje?

Ello condiciona que el adulto tienda a castigar, golpear e insultar al menor, dejando al responsable, habitualmente un adulto o por lo menos una persona con varios años mayor al o la agredida sin mayor observación o reclamo, dado que consideran muchas veces que fue el o la menor quienes provocaron al adulto , asignando de esa manera gratuitamente un componente de inocencia, sorpresa y aun victimización a un adulto que, como ellos, pareciera estar fuera del juego generado por un “malvado menor”.

Cuando se platica con los familiares de niños y niñas agredidos o agresores, los adultos tienden a considerar que el problema único empieza y termina con él o la menor; son “ellos” los inadecuados, los irresponsables, los débiles y finalmente los desviados.

Por lo general nunca el adulto -padre y/o madre- se cuestiona a sí mismo el porqué un menor aprendió lo que sabe , mucho menos manifiesta interés por analizar qué aprendizaje dentro del hogar puede explicar conductas relacionadas con: falta de respeto, agresiones, violencia, abusos, maltrato o por el contrario: pasividad, sometimiento y devaluación. Al no enterarse frecuentemente estos adultos de la agresión sexual sufrida por el o la menor a costa de familiares cercanos no les es posible meditar sobre su propia infancia, así como las vivencias al lado “en ese entonces”, de sus hermanos y padres, quienes hoy pudieran ser precisamente los violadores de sus hijos, de tal manera que fuera posible revisar episodios riesgosos que muy posiblemente vivieron o percibieron y que hoy su hijo o hija experimentan en silencio, los cuales pueden no estar referidos necesariamente al área del abuso sexual sino del maltrato físico, emocional, la devaluación, nulificación, agresión verbal etc.

Se parte de un supuesto teórico en el cual el menor, al parecer, debería haber crecido sano, formal, inteligente, educado, ecuánime, fuerte, decidido y autosuficiente de manera ” natural “, por lo tanto toda falla al respecto recae automáticamente en el niño o la niña que no lograron ser lo que deberían ser -según esos adultos-, y como consecuencia el ambiente adverso, los ejemplos erróneos o impropios, parecieran ser generalmente cuestiones ajenas ante el hecho de niños y niñas que según un buen número de adultos no supieron comportarse o responder.

Esta actitud familiar resulta no sólo avalada sino aún legitimada por la Sociedad en cuanto a considerar que los problemas en general se generan fuera del hogar por parte de individuos torvos y rapaces que acechan al menor una vez que traspasa las puertas de su casa.

El problema es que 6 a 8 de cada 10 menores que han sufrido abuso sexual en todo el mundo han sido atacados sexualmente por sus propios familiares y peor aún dentro de su propio hogar que debiera ser el sitio en donde este menor tendría que encontrarse más protegido y asegurado; 2 de cada 3 familias padece algún grado de violencia intrafamiliar, 5 de cada 10 adultos hombres padecen alcoholismo de moderado a intenso mientras que la cifra de mujeres se incrementa cada año, por citar algunos datos. ( 6, 7, 8 )

Como parte de este contexto social resulta habitual que en relación a los problemas sexuales la Sociedad ubique a los mismos como situaciones básicamente individuales, en donde es el hombre o la mujer (adultos o niños) los responsables estrictos de su conducta y actos, eliminando prácticamente de tajo la influencia social ejercida sobre la familia y el efecto de ésta en cada uno de sus miembros.

1. Ausencia de figura paterna y por lo tanto carencia en los primeros 7 años de la identificación que como niño, Pedro requería.

2. Ausencia temporal de la madre por cuestiones laborales fuera del hogar para lograr la sobrevivencia de sus hijos, lo cual obligaba a Pedro a depender de la conducta de otras personas.

3. Cuidado y crianza de Pedro a costa de hermanos en edad púber.

4. Penetración anal en la infancia por un familiar directo, empleando seducción y violencia no física.

5. Penetración anal repetida a costa de diversas personas.

6. Actos disimulados de comercialización corporal.

7. Presencia de adultos no protectores, descalificadores y agresivos.

8. Identificación de las características personales en una situación de confusión, temor y vergüenza.

9. Adopción de una personalidad femenina prostituida que genera comodidades comerciales a su entorno.

RIESGOS SECUNDARIOS.

1. Comercialización Sexual desde la edad adolescente.

2. Asistencia a sitios de alto riesgo y contacto con personas extranjeras, alcoholizadas y con alto grado de promiscuidad.

3. Penetración anal rutinaria , con protección rara vez.

4. Ambiente que favorece riesgos mayores por empleo de substancias aditivas, alcoholismo.

Infección VIH/SIDA en Pedro:

-Detección hasta que el proceso se encontraba avanzado (etapa SIDA).

-Enfermedad de transmisión sexual concomitante.

-Problemas agregados por el depósito artificial de aceite mineral en glúteos y extremidades inferiores.

-Carencia de Seguridad Social al no ejercer un oficio que le permita el acceso a ello.

-Situación inestable en su cuidado al residir con parejas temporales y dificultad para que la familia le respalde económica y afectivamente.

Situación Actual:

Con la atención integral de PROFIN VIH Pedro ha identificado que el contacto sexual representó para él la forma de acercamiento emocional que podía brindarle atención y afecto.

Ha hecho conciencia sobre diversas cualidades que siempre tuvo, pero que habitualmente eran relegadas frente a la necesidad de ser aceptado sexualmente.

El Control de la Infección VIH se ha logrado y en la actualidad se procura que logre identificar nuevas opciones laborales que lo alejen conscientemente de los ambientes de alto riesgo en donde habitualmente convivía.

Tiene un importante deseo de rehacer parte de su vida procurándose mayor atención.

Su familia a pesar de todo sigue representando un papel importante; por ahora él ha tomado un papel rector y no dependiente.

Referencias.

1. Epidemiología del VIH/SIDA en México en el año 2003. Secretaría de Salud y Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA. México, 2004. Pág.1.

2. Epidemiología del VIH/SIDA en México en el año 2003. Secretaría de Salud y Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA. México, 2004. Pág. 2.

3. Korber, B. et al. Timing the Ancestor of the HIV-1 Pandemic Strains. Science 288:1789-1796. 2000.

4. Hillis, D. M. Origins of HIV. Science 288:1757-1758. 2000.

5. Cobo, F. et al. Introducción: El Origen de la Enfermedad en la obra Aspectos Clínicos y Microbiológicos de la Infección por VIH. Cobo F.(Editor) Ed. Alcalá, Jaén, 2002.
Págs.15-19.

6. Encuesta Nacional de Adicciones (ENA-2002).Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. México, 2004.

7. XII Censo General de Población y Vivienda, Estados Unidos Mexicanos. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. México, 2002.

8. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo (ENOE). Indicadores Estratégicos. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. México, 2005

 

LA TRANSMISIÓN HETEROSEXUAL DE LA INFECCIÓN VIH ¿REALIDAD O APARIENCIA?

Veinte años han transcurrido desde el momento en que el SIDA inició su presencia en el mundo ocasionando una de las mayores y más impactantes epidemias del siglo.

En los últimos diez años las medidas preventivas se han incrementado representando el uso del condón una de las principales, en particular como recomendación relacionada con el riesgo que las parejas ocasionales pueden representar.

Nuestro interés ha sido el analizar la congruencia entre la realidad epidemiológica que la infección VIH tiene y las medidas surgidas durante estos años, en particular nos interesa referirnos al universo femenino estudiado en la Clínica PROFIN VIH A.C. ubicada en sus dos sedes, la Ciudad de México y la zona sureste del país en dónde durante el periodo 1990 - 2000 hemos atendido a más de 1500 enfermos en diversos estadíos de la infección VIH, de los cuales 233 han sido mujeres, y de ellas 100 pacientes con pareja infectada o expuesta, quienes formaron el universo que hoy reportamos.

Disponemos además de datos relacionados con el universo total lo cual nos ha permitido cruzar información que ha reforzado diversos datos obtenidos en el grupo hoy reportado.

Estas 100 mujeres infectadas por VIH adquirieron la infección a partir de la relación sexual con una persona infectada qué, en todos los casos correspondió a un hombre.

En 95 de las 100 mujeres estudiadas la persona que las infectó correspondió a su esposo o pareja permanente considerando como tal a aquella con la cual establecieron una relación “exclusiva”, por tiempo variable.

En el 100% de los casos las mujeres pertenecieron a estratos socioeconómicos de tipo medio y bajo, con ingreso promedio mensual por debajo de los $4,000.00, con escolaridad menor de 6 años en un 79% que se elevó a 100% cuando incluyó hasta 15 años de estudios. La edad en el 90% estuvo entre los 18 y 40 años, el tiempo de relación sexual con la pareja en estudio se encontró en un 87% en el rango de 3 a 9 años.

Bajo estas condiciones el porcentaje de mujeres que empleo condón en forma ocasional una vez iniciada la relación permanente correspondió al 2% utilizándolo menos de 5 veces en toda su relación sexual con la pareja estudiada.

En el grupo señalado, la pareja masculina inició en el 88% de los casos cuadro clínico que fue diagnosticado como SIDA y a raíz del cual la mujer pudo identificar el riesgo que el marido tenía, en 7 casos el hombre, por diversos motivos acudió a realizarse el estudio, y ante la positividad se prolongo el estudio a la mujer.

En 5 mujeres la infección se detectó a raíz de la infección ocurrida en un hijo menor de 3 años en el cual se efectuó por diversos motivos el diagnóstico de SIDA obligando ello a estudio retrospectivo y análisis de laboratorio en los padres.

En sólo tres casos la mujer presentó datos clínicos compatibles con SIDA antes que el marido los manifestara, en una de ellas el marido tenía la infección ya avanzada en cuanto conteo celular bajo, en dos casos el hombre resultó no infectado a pesar de varios años de relaciones sexuales con la pareja femenina infectada.

De estas mujeres estudiadas el 2% había realizado actividades relacionadas con la prostitución previa a la relación permanente actual.

En el resto, la actividad predominante fue ama de casa en un 80%, sin embargo cuando se tomaban en cuenta actividades ocasionales de empleo el 65% las había realizado, a expensas básicamente de las denominadas marginadas o con características de subempleo.

El 38% había sostenido relaciones sexuales exclusivamente con la pareja permanente y este porcentaje se incrementaba al 89% para incluir a las mujeres que habían reportado máximo 3 compañeros sexuales en toda su vida.

Por lo tanto el riesgo que estas mujeres habían tenido en cuanto la transmisión del Virus VIH emanaba de la relación sexual sostenida con su pareja denominada permanente y ante la cual prácticamente ninguna había tomado medidas preventivas que eliminaran el riesgo de exposición.

De todas estas mujeres expuestas 9 de cada 10 tenían hijos, en el 76% el padre de varios o todos ellos era la pareja infectada, resultando infectados únicamente 14 menores de edad, Cabe señalar que 40% de las mujeres no habían tenido embarazos en los últimos 8 años y ello pudo favorecer la baja prevalencia de menores infectados.

En sólo dos casos las mujeres tuvieron dos hijos infectados por VIH, habiendo ya fallecido uno de ellos.

El hecho de que todas estas mujeres tuvieran una pareja sexual masculina autoriza a considerar que el tipo de relación sexual que las mismas sostenían era de tipo heterosexual, sin embargo ello no implica que la transmisión del VIH obedezca necesariamente a este tipo de exposición considerando en relación a ello que teóricamente un hombre heterosexual que se expone sexualmente al VIH debe ser infectado por una mujer que sufre la infección, para, posteriormente, el hombre contagiar a otra mujer susceptible, lo cual plantearía una cadena completa de transmisión heterosexual, en donde los elementos de la cadena están formados por personas de diferente sexo.

Sin embargo en nuestra experiencia referida a 400 pacientes que aceptaban haber sostenido relaciones con mujeres, encontramos que 97% de ellos habían sostenido además relaciones sexuales con otros hombres en diversos momentos, vía coito anal.

El dato no fue brindado de primera intención por el 82% de hombres interrogados, los cuales iniciaban habitualmente su información responsabilizando a mujeres prostitutas o promiscuas, sin embargo ante un interrogatorio cuidadoso realizado por personal con amplia experiencia se logró identificar lo ya señalado.

En el grupo de 100 mujeres la información obtenida corroboró el dato al obtener en el 95% de las parejas masculinas un antecedente de relación anal con otros hombres. En tres casos más la sospecha quedó en pie pero no pudo ser corroborada y sólo dos casos obedecieron realmente a exposición heterosexual.

Nuestros resultados por lo tanto plantean que la transmisión ocurrida en estas mujeres si bien obedecía a una relación heterosexual al haber sido el marido u hombre permanente el que las infectó, sin embargo la cadena completa de transmisión heterosexual no se cumplía, dado que el eslabón que había infectado probablemente al hombre era su exposición sexual a otro hombre vía anal.

Al respecto cabe señalar que en la literatura mundial se destaca la alta eficiencia que el coito anal tiene en la transmisión del VIH otorgándose hasta un 96% de eficiencia para este tipo de relación, la literatura mundial también destaca el bajo nivel de eficiencia que la transmisión del VIH tiene en la exposición mujer infectada - hombre susceptible y lo cual puede ser explicado en función de condiciones anatómicas que impiden la penetración y eyaculación a la cual la mujer se expone cuando es el hombre quien sufre la infección.

En nuestro estudio el coito anal entre mujeres y hombres infectados tuvo una frecuencia del 38% realizándose en la mayoría de los casos en menos de 4 ocasiones durante toda la vida sexual de la pareja estudiada, obedeciendo habitualmente a la solicitud que el hombre realizaba, existiendo situaciones de presión por parte del mismo en un 65% de los casos predominando cuando existían condiciones de alcoholismo.

En sólo dos mujeres de las 38 que realizaron el coito anal existió sensación placentera, en el resto la actitud fue habitualmente rechazo, molestia y desagrado. Por el contrario en 1200 hombres estudiados con antecedente de coito anal, el 92% lo realizaba de manera repetida, expresando sensación erótica y satisfactoria.

Ello nos plantea que a pesar de que el hombre parecería gozar con la realización del coito anal, el mismo adquiere al parecer diferente contexto o propósito cuando se realiza entre hombre con hombre que cuando se efectúa entre hombre con mujer, en el primer caso que es lo habitualmente encontrado en la homo - bisexualidad, el contacto no parecería tener tanto contenido erótico como afectivo, opinión surgida del estudio de 1200 hombres con actividades sexuales de este tipo y con relación a los cuales comparamos las variables obtenidas en homosexuales con las del grupo bisexual encontrando diferencias importantes y significativas para tres variables fundamentales:

**La primera esta relacionada con el abuso sexual durante la infancia, predominando el mismo como antecedente en hombres homosexuales ( p menor a 001) en relación con lo ocurrido en bisexuales.

**La segunda variable se refiere a la ausencia del padre durante los primeros 5 años de vida del menor, dato con carácter significativo (p menor a 001) para el grupo de homosexuales.

**Por ultimo la relación con un padre anuente resultó roporcionalmente mínima, predominando en hombres bisexuales la presencia de padres inaccesibles, frecuentemente rechazantes y aun hostiles.

Todo ello nos ha llevado a considerar que la homo - bisexualidad no parece ser una conducta emanada de un deseo o placer, sino la resultante obligada ante generaciones continuas y cada vez mayores de niños carentes de afecto paterno, muchos de los cuales experimentan contra su voluntad el abuso sexual realizado por hombres familiares cercanos lo cual, además del daño emocional que pueda producir, atenta indudablemente contra la identidad masculina del menor al ser su violador una persona de su mismo sexo.

Lo anterior requiere ser más ampliamente evaluado, dado que la alta frecuencia de bisexualidad en los hombres estudiados plantea que la conducta sexual existente no resulta ser un accidente o un evento aislado sino que forma parte de un complejo contexto familiar, social, económico, político y cultural difícil de identificar y prácticamente imposible de prevenir o controlar.

Cuando una mujer establece relaciones sexuales con un hombre considerado como pareja permanente, del cual en realidad ignora su verdadera conducta sexual, dicha mujer enfrenta uno de los mayores riesgos que podría ocurrirle en cuanto su exposición al VIH quedando además indemne ante ello al no existir ninguna medida preventiva que pudiera alertarla, detectarla o prevenirla nos plantea un problema de gran impacto y magnitud, que además de lesionar a esta mujer plantea la posibilidad de la transmisión perinatal y el daño de un número importante de recién nacidos.

Sólo cuando estos elementos que consideramos no exclusivos de la población estudiada sino que probablemente se presentan en forma constante a nivel de población abierta sean directamente abordados, podrán establecerse medidas preventivas congruentes con una realidad que, hasta ahora, ha rebasado toda posibilidad de prevención en una población en la cual la complejidad rebasa la primera impresión superficial de riesgo.

 

 

LA HOMOSEXUALIDAD MASCULINA: SU RELACIÓN CON LA FIGURA PATERNA Y EL ABUSO SEXUAL

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RESUMEN:

Se abordan las diferencias encontradas entre hombres con preferencia homo y bisexual; aún cuando ambos sostienen relaciones sexuales con otros hombres, el contexto familiar, la conducta social y la imagen que ellos tiene de sí mismos parece diferir en forma importante entre ambos grupos. Una característica presente en ambos es el rechazo a la propia identidad masculina que parece aparecer a parir del momento en el que, durante la vida infantil surge el abuso sexual o la violación, realizada por un agresor que pertenece al mismo sexo que el menor ofendido. Ello sin embargo no es lo único relevante, sino la presencia constante de elementos filiales adversos así como situaciones relacionadas con el alcoholismo, y otros elementos afectivo-emocionales que favorecen en estos grupos una problemática que rebasa el ámbito del erotismo y la libre elección.

INTRODUCCIÓN:

Desde la antigüedad la relación heterosexual no parece haber sido la única conducta sexual practicada en las diversas culturas.1 Las explicaciones para ello han ido desde lo mágico hasta lo genético, pasando por lo biológico, lo psicológico y lo social.2 Cada cultura, de acuerdo a su particular marco ideológico, ha generado diferente tipos de explicaciones y justificaciones; incluyendo supuestas diferencias intrínsecas entre los hombres homosexuales y los heterosexuales (diferencias que, se afirma, pueden llegar a alcanzar incluso los niveles anatómicos y neuroendócrinos)3. Sin embargo, estas supuestas diferencias están lejos de haber sido demostradas de manera contundente.4 Cuando surge la epidemia de VIH, la comunidad homo-bisexual reciente en particular el impacto a nivel mundial, por lo que atender a enfermos VIH ha implicado tratar a pacientes con preferencia sexual habitualmente diferente a la heterosexual. En nuestro medio, de cada 10 pacientes atendidos 9 tienen preferencia por las relaciones sexuales con hombres, y durante nuestra práctica hemos encontrado que, así como en la evolución de la infección VIH existen constantes altamente correlacionadas (como por ejemplo el número de células CD4+ y la carga viral, o el número de CD4+ y la presencia de ciertas enfermedades oportunistas) existen otro tipo de constantes psicofamiliares que nos han llevado a meditar hasta qué punto las mismas forman parte obligada de lo que denominamos preferencia sexual, así como su relación con el entorno y, algo más fundamental, el amor y desamor relacionado con los 6 primeros años de la vida a los que tanta atención han dado psicólogos y psiquiatras destacados.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se trata de un estudio longitudinal, analítico, retrospectivo, comparativo, efectuado en hombres mexicanos con rango de edad entre 17 y 65 años pertenecientes a un status socioeconómico medio (2 a 5 SMM ) y bajo (1 SMM o menos) comparando diversas variables entre dos grupos, integrados cada uno por 100 hombres, el primero de ellos corresponde a hombres con preferencia homosexual y el segundo a hombres con preferencia bisexual. La información se obtuvo del expediente, en base a cuestionarios médicos y psicológicos que contemplaron variables relacionadas con la vida sexual y afectiva de la persona así como la relación establecida con el padre, la madre y familiares del núcleo primario y secundario. La significancia estadística se estableció mediante la prueba T de Studens.

RESULTADOS:

Grupo I:

Hombres con preferencia homosexual: Se consideró como tal a aquellos hombres que durante su vida sexual activa establecieron relaciones sexuales exclusivamente con otros hombres. La edad del grupo estudiado estuvo en el rango de 17 a 56 años. Del total de hombres de este grupo, 7 de cada 10 crecieron sin la presencia de la figura paterna durante los primeros 6 años de edad, aun cuando en el 49% de ellos el padre abandonó el hogar durante el primero o segundo año de vida del menor; el 14 % convivió con el padre por períodos cortos durante toda su infancia y parte de la adolescencia y el 16% lo hizo habitualmente. El abuso sexual acompañado de penetración anal hacia el menor se dio, en el 69% de los hombres entrevistados, antes de los 8 años de edad, precedido por violencia o agresión en el 50% de los casos, en el 29 % estuvo acompañado de seducción y en el resto se ofreció al niño dinero o satisfactores externos como habitación, alimento, etc. El 9% de los pacientes negó el abuso infantil a cualquier edad. En cuanto a la figura del agresor o violador en 7 de cada 10 casos el mismo formó parte de la familia (18% hermano, 40% primo, 20% tío). En el 95 % de los casos el abuso sexual se mantuvo oculto. Ocho de cada 10 hombres señalaron no guardar rencor al agresor y 8 de cada 10 consideraron que el acto había sido favorecido por ellos mismos, eliminando la responsabilidad que el o los agresores pudieran haber tenido.

En un 35% de los casos el agresor repitió el abuso o la violación repetidas veces por periodos prolongados. Nueve de cada 10 de los agresores que eran conocidos por el ofendido formaron años después una familia con mujer e hijos. En el 85% de los pacientes de este grupo la homosexualidad se aceptaba como algo probablemente heredado o genético, el 18% expresaba rencor hacia el agresor y consideraba que de no haberse dado el episodio de abuso sexual su vida podría haber sido diferente. En cuanto a la figura paterna el 50% manifestaba indiferencia hacia la misma, el 15% rencor y un 86% tristeza por no haber contado con el apoyo y amor paterno. El alcoholismo en este grupo fue de mínimo y moderado en un 85%. La drogadicción estuvo presente en el 15%.

GRUPO II:

Hombres con preferencia bisexual. Se denominó así a hombres que habían tenido en el curso de su vida sexualmente activa relaciones sexuales una o más veces con hombres y mujeres en tiempos diferentes, con o sin hijos, receptores anales o penetradores. El rango de edad estuvo entre los 19 y los 65 años. Ocho de cada 10 de ellos reportó la presencia del padre en el hogar hasta antes de los l5 años sin embargo, en el 43% de este grupo el mismo se ausentaba del hogar en forma constante por diversos motivos. La relación filial en 7 de cada 10 hombres fue mínima y en muchos de ellos caracterizada por indiferencia, agresión física y /o verbal, la mayoría de las veces sin justificación real. Solo 1 de cada 10 hombres reportó relación filial positiva. El abuso sexual estuvo presente en el 70% de los pacientes, sin embargo la penetración anal fue significativamente menor (p< 0.05) que en el grupo homosexual, sin embargo eventos como fellatio, masturbación, frotamiento de genitales, etc. fueron comunes en el 65% de ellos sin existir violación. La primera relación sexual con otro hombre se dio en 7 de cada 10 hombres entre los 12 y los 20 años y un porcentaje mayor la tuvo con hombres con los cuales había establecido previamente una liga amistosa. Nueve de cada 10 hombres refirieron que el alcohol estaba presente en sus vidas de adultos cuando establecían sexo con otros hombres, identificándose el dato con una alta significancia estadística (p< 0.001) Como dato interesante destaca el que con alguna frecuencia la forma en que el menor había sufrido el abuso sexual era lo que caracterizaba posteriormente su preferencia sexual en la adultez. El sentimiento de culpa en el hombre bisexual fue una constante y tuvo diferencia significativa (p < 0.05) con el grupo homosexual. En 9 de cada 10 hombres bisexuales la familia ignoraba la preferencia sexual del mismo, resultando ello también significativamente diferente a lo que ocurrió en el grupo homosexual en donde la familia habitualmente no sólo conocía la preferencia sexual del hombre sino frecuentemente la aceptaba y aún aprobaba.

CONCLUSIONES:

El abuso sexual en menores de edad representa un evento habitualmente crítico, sin embargo en niños éste adquiere una dimensión que no se presenta en las niñas y que está relacionada con la propia identidad masculina, ya que al ser el violador del mismo sexo que el violado, la frontera entre la masculinidad y la feminidad en el menor agredido resulta muchas veces difícil de definir.5 El acto sexual agresor frecuentemente de tipo penetración anal, rompe en el menor de edad no sólo una barrera anatómica sino la identidad propia del niño, si el mismo además ha carecido de la identificación con el padre del mismo sexo, el episodio agresor adquiere una dimensión mayor porque representa a pesar de su violencia la forma de establecer una relación emocional o afectiva con una persona del mismo sexo que la figura paterna. En ambos grupos el coito anal representó la forma adulta prevalente en la que hombre con hombre se relacionaban sexualmente, si el acto en sí fuera el preferido por su contenido erótico se esperaría que el mismo fuera llevado a cabo también con mujeres en el grupo bisexual, sin embargo no fue así, la frecuencia del coito anal con mujeres fue significativamente diferente que con hombres, y ello al parecer obedece a que el acto sexual entre hombres no implica exclusivamente el componente erótico, sino que posiblemente, represente la forma en que el individuo pudo establecer contacto emocional con otros hombres, por lo tanto el acto esta cargado de un fuerte contenido amoroso y emocional y por ello su realización con figuras femeninas no adquiere de ninguna manera el mismo contenido satisfactorio. Lo aquí señalado plantea que posiblemente las relaciones que los hombres establecen con otros hombres tienen una complejidad mucho mayor que la que se ha querido otorgar y que ello forma parte de una sociedad cada vez mas enajenada laboral y económicamente y en donde la familia cada día sufre mayor desintegración, como parte de que tanto la figura materna como la paterna no han sido adecuadamente evaluadas en cuanto su absoluta necesidad en iguales proporciones en la vida de los menores.

REFERENCIAS:

1. Lewis, P. The Wages of Sin: Sex and Disease, Past and Present. Chicago, Chicago University Press. 2000.
2. Bateson, P. y Martin, P. Design for a Life: How Behavior Develops. Jonathan Cape, 1999.
3. Williams, T.J. et al. Finger-length ratios and sexual orientation. Nature 404: 455-456. 2000.
4. Swaab, D.F. y Hofman, M.A. An Enlarged Suprachiasmatic Nucleus in Homosexual Men. Brain Res. 537, 141-148. (1990).
5. Shore, A. Affect Regulation and the Origin of the Self. Hillsdale, Analytic Press. 1994

EL ORIGEN DEL VIH

Ahora resulta, según B. Korber, del Laboratorio Nacional de Los Alamos, en los Estados Unidos,⁽¹⁾ que el antecesor directo de los virus VIH-1 del grupo “M”⁽²⁾ parece haber aparecido en algún momento antes del año de 1945 (y quizá incluso antes de 1920) y que, por lo tanto, el origen de uno de los virus causantes de inmunodeficiencia en los seres humanos parece encontrarse en la infección, a partir de la subespecie de chimpancé Pan troglodytes troglodytes, de una subpoblación humana antes del año de 1915.

El origen, más bien, los orígenes de los diversos tipos de VIHs (al menos dos tipos distintos, el HIV-1 y el HIV-2, con hasta cerca de veinte subclases)⁽³⁾ han sido objeto de las más diversas teorías, aunque a la fecha parece claro que al menos los dos tipos virales HIV-1 y HIV-2, surgieron a partir de las infecciones de seres humanos con los virus simianos de inmunodeficiencia SIVcpz y SIVsm, respectivamente,⁽⁴⁾ y que al menos uno de ellos (el HIV-1 grupo principal o “M”)(5) es el responsable de las características de pandemia que presenta el SIDA.⁽⁶⁾

Antes de los datos que ahora aporta Korber, sabíamos por Thorne y colaboradores,⁽⁷⁾ que los orígenes del HIV-1 grupo M debían remontarse a algún momento del primer tercio del siglo XX; sin embargo, ahora Korbe, analizando 159 secuencias génicas del gen env, que codifica a la glicoproteina viral gp160, nos informa que el ancestro común de los virus del grupo M debió aparecer entre los años de 1915-1941.⁸

Esto no significa en modo alguno que estemos más cerca de saber cuándo ocurrió por primera vez la transmisión del SIVcpz a la especie humana, puesto que los datos de Korber sólo nos permiten suponer el momento en el cual los VIH-1 pertenecientes al grupo M empezaron a divergir evolutivamente.

Pero sus datos nos permiten avanzar en la comprensión de los modelos de transmisión del SIVcpz a la especie humana, pues si bien Korber y colaboradores no permiten excluir mediante sus análisis cladísticos la existencia de una transmisión paralela de múltiples cepas virales de SIVcpz al hombre en distintos momentos, sus datos concuerdan mejor con la idea de una transmisión muy temprana (finales de 1800, principios de 1900) de una sola cepa viral.

Referencias:

1. Ver Korber, B et al. Science 288: 1789. 2000.

2. De acuerdo con Robertson (Science 288: 55, 2000 y
(www.hiv-web.lanl.gov) existen, dentro del grupo M o grupo principal, hasta once subtipos virales (del A al K) y todos ellos compartirían un ancestro común.

3. Ver Human Retroviruses and AIDS. Kuiken,C. et al. Eds. Los Alamos National Laboratory, New Mexico, 2001.

4. El SIVcpz se encuentra únicamente en los chimpances, mientras que el SIVsm es propio de los sooty mangabeys (como se les conoce en inglés a estos primates). Ver Gao, F. et al. Nature 397: 436. 1999 y Souquiere et al. en www.retroconference.org

5. Existen al menos tres grupos, de acuerdo a sus asociaciones cladísticas, de virus VIH-1: el grupo principal o grupo M, causante de la pandemia, el grupo O y el grupo N. Ninguno de los tres parece provenir del mismo ancestro común.

6. Otros tipos, como algunas clases de HIV-2, parecen haber logrado infectar a un sólo ser humano a la fecha.

7. Mol. Biol. Evol. 15: 1647. 1998.

8. O, como diría Korber, “alrededor de 1931.”

TOXOPLASMOSIS (PRIMERA PARTE)

INTRODUCCIÓN

La toxoplasmosis representa una de las parasitosis más difundidas a nivel mundial, sin embargo el daño producido en seres humanos inmunocompetentes es reducido, como consecuencia de la limitación que la inmunidad celular y humoral establecen. Por el contrario, en pacientes VIH positivos, representa un padecimiento oportunista frecuente, considerándose en EUA como la primera causa de afección en el Sistema Nervioso Central. En México y resto de países latinoamericanos, la frecuencia no ha sido precisada pero, en base a algunos reportes, se sospecha elevada.

En 100 pacientes con VIH positivos atendidos en Tabasco, nuestra experiencia reportó una prevalencia del 97% de positividad serológica a la IgG para Toxoplasma gondii constituyendo uno de los padecimientos prioritarios en pacientes con SIDA.

Conforme los años pasan y la experiencia asistencial se incrementa, la afección por Toxoplasma gondii, no solo a nivel encefálico, sino pulmonar, ganglionar y hepático se reconoce cada vez con mayor frecuencia.

GENERALIDADES

La toxoplasmosis tiene como agente productor al Toxoplasma gondii 1 enominado así por tener el trofozoito una forma curva - del griego toxon: arco - y por haber sido identificado por primera vez en un ratón africano denominado gondii (Nicolle y Manceux, 1908).

Es una parasitosis obligada intracelular, lo que ya en sí nos plantea de entrada la especial importancia que esta infección puede tener en pacientes VIH en quienes el mayor problema descansa precisamente en la inmunidad celular.

El Toxoplasma puede afectar cualquier célula orgánica, reproduciéndose dentro de ella a excepción de los eritrocitos, en los cuales el toxoplasma ingresa pero sin lograr reproducirse en los mismos.

Los órganos más frecuentemente afectados son: el encéfalo, el ojo, el pulmón, los ganglios y el hígado .

PREVALENCIA

Como parasitosis puede afectar a múltiples huéspedes considerándose una de las de mayor prevalencia a nivel mundial. Dos tipos de huéspedes son reconocidos :

El Huesped DEFINITIVO el cual corresponde a aquel en el cual el parásito lleva a cabo la reproducción sexuada y con ello la perpetuación de la parasitosis, y que en toxoplasmosis incluye a un animal: el GATO ( y algún otro felino relacionado).

Estan además, los Huéspedes INTERMEDIOS es decir, aquellos en los cuales se desarrolla parte del ciclo vital a expensas de una reproducción ASEXUAL; identificándose como reservorios más importantes a: la rata, el cerdo, la oveja y las aves (incluyendo palomas, gallinas y canarios).

Otros animales como perros, bovinos, y carneros, son tambien afectados, pero su importancia epidemiológica en México es menor.

Como consecuencia de lo anterior la prevalencia de la toxoplasmosis a nivel mundial es elevada, reportándose en algunos países cifras de 20 a 35 % mientras que en otros como Francia, la frecuencia puede llegar a ser del 100%.

Dicha prevalencia está relacionada tanto con aspectos ambientales (se considera más frecuente en climas cálidos y húmedos tipo tropical), como con la posibilidad de exposición a los riesgos.

En lo referente a edad, se destaca que conforme la misma se incrementa el porcentaje de prevalencia también aumenta, de tal manera que si al año de edad la prevalencia es menor al 1% para después de los 50 años llega, en muchos lugares al 100%.

La parasitosis afecta a hombres y mujeres y en particular, a aquellos que ingieren carne mal cocida conteniendo quistes tisulares con la forma microscópica denominada bradizoitos; se menciona que basta la ingestión de un quiste para resultar afectado, aún cuando la exposición a la infección tiene varios caminos, todos ellos fácilmente exitosos.

CICLOS DE REPRODUCCIÓN

1. CICLO FELINO: El gato representa el huésped que perpetúa la parasitosis por llevarse a cabo en él la reproducción sexual del toxoplasma. Cuando el gato está infectado eliminará en sus heces huevos denominados oocistos, los cuales al salir al exterior serán transformados mediante la división del cigoto en dos esporoblastos, los que a su vez se dividirán cada uno en 4 células con núcleo, denominadas esporozoitos, constituyendose así el ooquiste o forma infectante.

El tiempo que consume la transformación del oocisto en ooquiste como forma infectantes es de 24 a 96 hrs, una vez depositado en el exterior, motivo por el cual surge la medida preventiva de eliminar en forma sanitaria y en el curso del día , las heces de los gatos, ya que de esa manera se elimina la forma infectante.

El ooquiste es una forma esporulada de resistencia, pudiendo sobrevivir en el ambiente durante meses y aún años, contaminando tierra, agua, legumbres, animales y fomites.

No todos los gatos excretan oocistos, sino básicamente aquellos que sufren la primo infección, dado qué, a consecuencia de la misma, tendran inmunidad humoral; la cual limitará la reproducción del parásito y por lo tanto la excreción del mismo.

El riesgo mayor entonces, lo representan los gatos de entre 3 y 4 meses , los cuales pueden sufrir por primera vez la infección eliminando así millones de oocistos en sus heces - se reporta la presencia de más de 100 000 oocistos por gramo de heces, persistiendo la excreción de 3 a 19 días (algunos señalan plazos hasta de 40 días) .

En gatos de mayor edad, en los cuales existe antecedente de infección, la inmunidad humoral es la responsable de que la excreción de ooscistos se disminuya notablemente, de tal manera que, en animales adultos la posibilidad de excreción de huevos afecta solo al 1% de los animales.

CARACTERISTICAS DE LA PRIMOINFECCION EN EL GATO:

Un gato puede infectarse por primera vez o sufrir reinfecciones en el curso de su vida, lo cual puede ocurrir si ingiere alimentos contaminados con ooquistes, de ser este el caso, al llegar los mismos a la parte alta del intestino delgado, los esporozoitos liberados de los ooquistes penetraran las células epiteliales transformándose en trofozoitos o toxoplasmas, los cuales pueden multiplicarse en forma rápida adoptando el nombre de taquizoitos ( forma proliferativa), los que penetrarán diversas células o bien invadirán sangre y linfa para transportarse a órganos distantes. Algunos de estos trofozoitos o taquizoitos se transformarán en micro y macrogametos en el propio intestino. El macrogameto equivale al óvulo y será fecundado por el microgameto (habitualmente se producen 4 microgametos con núcleo haploide) que se unirán y darán orígen al oocisto el cual será nuevamente eliminado por las heces, perpetuando el ciclo.

Los taquizoitos son obligados intracelulares, tienen forma ovalada, con un extremo en punta y otro arqueado, miden de 4 a 8 micras y contienen núcleo, citoplasma, aparato de golgi, ribosomas y retículo endoplásmico, tiñendose con colorantes de Wright y Giemsa.

Estos taquizoitos penetran las células gracias a factores mecánicos y enzimáticos, que modifican la membrana de la célula huésped para dentro de la misma ser englobado por una vacuola parasitófora iniciando a partir de ello la división asexual, en base al tipo de reproducción denominada endodiogenia, la cual consiste en la formación de dos células hijas a partir de la división a lo largo de la célula.

Otra forma en la cual el gato puede infectarse o re-infectarse la constituye la ingestión de carne infestada (habitualmente ratas) con quistes tisulares conteniendo bradizoitos, así llamados por corresponder a trofozoitos que al contrario del taquizoito, se multiplican en forma lenta, constituyendo dentro del quiste la forma latente de la infección, identificándose otra forma de reproducción también asexual, denominada esquizogonia o fisión múltiple, con formación de merozoítos.

HUESPEDES INTERMEDIOS
EL DAÑO TISULAR EN SERES HUMANOS

En los huéspedes intermedios las dos modalidades de infección que se presentan en el gato, pueden darse, sea a través de la ingestión de ooquistes procedentes de felinos, los cuales contaminan tierra, verduras, alimentos diversos y / o fomites, y los cuales, al ser ingeridos por el ser humano, darán el ciclo ya mencionado, a excepción de la transformación del taquizoito en el intestino en formas sexuales o gametos, parte reservada sólo al gato, porque representa la reproducción sexual.

Es posible, sin embargo, que en climas tropicales, el gato no represente el mecanismo más frecuente de contacto con formas infectantes, sino la ingestión de carne conteniendo quistes tisulares, la cual, ingerida cruda o mal cocida (a menos de 66 g.c.), y en particular cuando procede de cerdos u ovejas, bastará para infestar al receptor (aún conteniendo un solo quiste).

Por lo tanto, el ciclo en huéspedes intermedios (incluyendo seres humanos ) implica lo que significa que la infestación en el ser humano se inicia frecuentemente con la ingesta de carne con quistes tisulares, los cuales al ser digeridos dejarán libres bradizoitos, resistentes a la pepsina, que ingresarán a células del endotelio intestinal para, posteriormente, transformarse en taquizoitos - forma aguda - de rápida proliferación, con ingreso a células adyacentes o bien a células del sistema reticuloendotelial, del sistema nervioso central y/o del músculo.

Es posible igualmente la entrada del taquizoito al torrente circulatorio y la linfa y con ello la diseminación a distancia.

Ya en los tejidos, los bradizoitos -forma crónica - segregaran precipitados celulares que se adosan a la membrana vacuolar para formar la membrana quística. Se trata por lo tanto de quistes verdaderos ya que la membrana envolvente deriva de componentes del parásito y de la célula hospedera.

La invasión de células se favorece en base a una enzima a la que se ha denominado “factor facilitador de la penetración ” pero en relación a la cual aún se desconocen sus características químicas; algunos investigadores han señalado la posibilidad de que exista una toxo-toxina pero tampoco ha sido confirmada tal afirmación.

DAÑO TISULAR

El daño ocasionado por el parásito incluye la afectación de la célula parasitada ya que la misma se destruye y, cuando se trata de células neuronales, se generará un daño irreversible, expresado fundamentalmente como retraso en la capacidad de aprendizaje, así como una serie de reacciones locales:

a) Reacción inflamatoria por la destrucción de células parasitadas, especialmente grave si el tejido atacado no se regenera o corresponde a órganos de alta especialidad como son el ojo y encéfalo, pudiendo ocasionar ceguera y retraso mental.

b) Necrosis tisular por la ruptura de quistes en la fase crónica. Esta necrosis se acentúa al parecer por problemas de hipersensibilidad y se presentará aun cuando los parásitos sean destruidos.

c) Infarto y necrosis tisular por afectación de vasos sanguíneos en el sitio de necrosis.

d) Si el parásito entra a ventrículos cerebrales a partir de las lesiones parenquimatosas, afectará a las células ependimarias y subependimarias, con formación de pequeñas úlceras que pueden obstruir el acueducto de silvio. Si esto ocurre, el tercer ventrículo y los ventrículos laterales se transformarán en una cavidad semejante a la de un absceso con parásitos, material antigénico y células inflamatorias.

Por lo tanto el quiste intacto no tiene trascendencia patológica sino cuando se rompe; en condiciones normales, los quistes representan formas latentes de infección, autolimitados por la inmunidad local, humoral y celular.

El quiste tisular aparece 7 a 10 días después de la infección sistémica por taquizoitos.

OTRAS VIAS DE TRANSMISION:

TRASPLACENTARIA

La circulación de taquizoitos en mujeres embarazadas puede determinar la transmisión trasplacentaria, al constituir este trofozoide la forma aguda y proliferativa de la infección.

Se menciona la presencia de “nidos” de parásitos en la superficie placentaria los cuales pueden romperse y llegar a circulación fetal.

Esta forma de transmisión es posible en todos los animales incluyendo el ser humano, pero tiene un requisito: la mujer debe tener la primoinfección en el momento de estar embarazada, si la sufrió previamente entonces la posibilidad de transmisión placentaria se disminuye notablemente a menos que exista inmunodepresión dado que la inmunidad humoral de memoria impedirá mayor avance y lesión en el producto.

Por ello si se presenta infección aguda en mujeres nunca antes expuestas, la misma puede afectar al R.N. dependiendo de la edad del embarazo en que la exposición se dé reportándose que de ocurrir en el primer trimestre, el riesgo de daño será del 17%, en el segundo trimestre del 25% y en el tercero del 65%, sin embargo el daño más severo correspondera a los primeros.

En población general se calcula sobre la base de experiencia clínica que la incidencia de infecciones congénitas es de 1 a 2 casos por 1000 nacimientos.

El 75 a 80% de las mismas son asintomáticas al momento del nacimiento , sin embargo una alta proporción puede llegar a presentar secuelas durante su vida postnatal, principalmente del tipo corioretinitis y afectación en la capacidad de aprendizaje por daño en SNC.

Si la infección aguda en la madre se da tardíamente en el embarazo, el niño puede nacer con infección generalizada, con datos clínicos de prematurez, así como hepato y esplenomegalia, pudiendo existir miocarditis, neumonía e ictericia, cuadro al que se ha denominado SINDROME TORCH.

La madre afectada puede estar asintomática y tal vez sólo un 20% de ellas reporte síntomas escasos, si se trata de mujeres inmunocompetentes; sólo un tercio de estas madres se espera que transmitan la infección y de estos RN sólo un tercio presentará manifestaciones durante los dos primeros meses de vida, o bien durante el primer año, posteriormente es posible que puedan presentarse problemas en el aprendizaje y no se sospeche el daño ocurrido.

Un recién nacido afectado puede tener toxoplasmosis neonatal y manifestarla a través de hidrocefalia, por aumento de tamaño de los ventrículos. Cuando la infección es temprana en la gestación puede existir microcefalia al nacimiento por atrofia cerebral.

En algunos casos se presentan calcificaciones intracraneales visibles a rayos X, las cuales (cuando se acompañan de convulsiones, hipertonía muscular, parálisis diversas, ataxia, nistagmo, apatía, somnolencia u otros datos del SNC) pueden poner sobre aviso.

En estos productos afectados se presentará retraso en el desarrollo psicomotor y este puede ser un signo pivote para iniciar la investigación si otros datos pasaron desapercibidos.

TRANSMISION MEDIANTE TRANSFUSIONES Y TRASPLANTES

Los taquizoitos en la fase aguda de la infección invaden sangre y linfa, en la primera pueden estar presentes en leucocitos y aún en eritrocitos como ya se mencionó, y de esa manera favorecer la transmisión; la leche materna puede igualmente estar infectada y ser una vía de transmisión, aún cuando su importancia real en el RN no se ha definido.

Una posibilidad más de transmisión puede darse en laboratoristas que trabajan con líquidos orgánicos o con animales de laboratorio inoculados y sufren algún accidente o contacto riesgoso.

 

Dra. Ma. de la Paz Mireles Vieyra
DIRECTORA ASISTENCIAL PROFIN VIH A.C.

 

Referencias:

1. El toxoplasma gondii está ubicado dentro de la Clasificación de Protozoos parásitos, en el Subreino Protozoa phylum apicomplexa (Levine, 1972), subclase Coccidia (Leuckart ,1879), con dos familias la Eimeridae y la Sarcocystidae, perteneciendo a esta última los géneros Toxoplasma y Sarcocystis. Los apicomplexa corresponden a parásitos con complejo apical, sin flagelos ni cilios, a excepción de los presentes en gametos.

 

TOXOPLASMOSIS: (SEGUNDA PARTE) INMUNIDAD Y AFECCIONES

Conceptos Estudiados: Inmunidad humoral, inmunidad celular, período de incubación, manifestaciones clínicas, experiencias personales.  

INTRODUCCION

INMUNIDAD

A) INMUNIDAD HUMORAL

La inmunidad adquirida en la toxoplasmosis es de tipo humoral y celular. Los anticuerpos humorales actúan sobre las formas libres en la sangre y en los líquidos extracelulares.

La inmunidad aparece primero en las vísceras y mas tarde en encéfalo y ojos. Es posible identificar inmunidad local a costa de la Ig A en especial a nivel de tracto gastrointestinal y también en leche materna.

La inmunidad humoral incluye la presencia de IgM pero básicamente en pacientes con primoinfección agúda, en los recién nacidos la identificación de esta inmunoglobulina después de los 7 dias de nacido plantea que sufrió infección in utero, dado que la IgM materna desaparece en los primeros 5 días.

Quince días después de iniciada la infección es posible detectar IgG circulante, los niveles de la cual pueden incrementarse con el curso de los años, sugiriendo reactivaciones silenciosas.

El recién nacido puede traer IgG materna, por lo tanto en caso de sospecha de infección deberá investigarse la IgM.

Con la aparición y el aumento progresivo de las defensas inmunitarias, los parásitos extracelulares desaparecen de la sangre y de los tejidos y al mismo tiempo, se frena su multiplicación intracelular, surgiendo de esa manera un equilibrio humoral entre parásito y hospedero.

La infección persiste durante toda la vida , independientemente de la respuesta humoral a costa de IgG, transformándose los afectados en portadores asintomáticos mientras que la defensa humoral y celular persista o no sea lesionada.

B) INMUNIDAD CELULAR

La inmunidad celular y otros elementos de la misma juegan un papel fundamental en la toxoplasmosis. Iniciándose con la participación del macrófago activado, los linfocitos CD4 y en particular los CD8, a través de la secreción de linfocinas y la presencia de interferón gama.

En relación al interferón gama estudios en ratón sugieren que es un importante factor para la protección inmunitaria relacionandose estrechamente con la interleucina 12 la cual parece regular la producción del mismo. Otras interleucinas implicadas son la IL-2 y la IL-4 ambas favoreciendo la respuesta celular.

En pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana destacan varios aspectos importantes relacionados con la toxoplasmosis, el más sobresalinete surge a consecuencia de la baja en CD4 y la alteración en CD8+, sugiriendo los estudios que tales alteraciones impiden la secreción normal de interferón gama y de interleucina 2 (IL-2), con lo cual la persistencia de la infección se favorece.

EXPERIENCIA PERSONAL

En nuestros pacientes VIH positivos, con cuadros clínicos de toxoplasmosis encefálica, hemos encontrado básicamente presencia de IgG y no así de IgM en más de 50 casos, con títulos elevados (hasta de 3000 u.), los cuales disminuyen al cesar el cuadro clínico.

La ausencia de IgM en la mayoría de nuestros casos sugiere que el problema básico con el paciente VIH no son las infecciones agudas o primoinfecciones, sino las reactivaciones a consecuencia de un reblandecimiento en la capa protectora celular del quiste tisular, todo ello posiblemente a consecuencia del daño en macrófagos, monocitos y linfocitos, entre otros.

La toxoplasmosis clínica se presenta habitualmente cuando el enfermo ha tenido descensos importantes de CD4 (con frecuencia menor de 100) constituyendo muchas veces la primera manifestación de la etapa SIDA .

Con frecuencia la hemos visto instalarse en pacientes que han pasado por una etapa severa de depresión la cual ha favorecido una baja pasajera, pero acentuada de CD4. Ante bajas súbitas de la defensa celular, la destrucción de la pared del quiste permite la salida de trofozoitos y su ingreso a circulación con la consecuente elevación de IgG .

La ausencia de IgM obedece entonces a que se trata en la mayor parte de los casos de reactivaciones acompañadas de respuesta de memoria y no de infecciones agudas por lo tanto ante elevaciones de IgM podemos asegurar que el paciente entró en contacto recientemente y por primera vez con el parásito.

Existe sin embargo otro elemento de la inmunidad que parece jugar un papel importante en la toxoplasmosis y se refiere al elemento hipersensibilidad, la cual se ha demostrado en el hospedero sensibilizado específicamente y expuesto de nuevo al parásito y que consiste en una intensa necrosis acompañada de reacción inflamatoria.

PERIODO DE INCUBACION

El período estimado en el ser humano varía de 8 a 21 días a partir de la ingestión de quistes tisulares.

MANIFESTACIONES CLINICAS

En pacientes inmunocompetentes el cuadro inicial o primoinfección se manifestará habitualmente con molestias mal definidas, entre las que destacan astenia, febrícula, cefalea, mialgias, artralgias y tambien diarrea, cuadro que habitualmente tiene una duración de 1 a 2 semanas.

El diagnóstico por lo tanto resulta difícil y poco probable ante datos generales y sobre todo, debido a la escasa frecuencia con que el médico general piensa en toxoplasmosis.

Por el contrario, en pacientes inmunodeficientes, como es el caso de pacientes VIH positivos, en etapa clínica avanzada o SIDA1, el cuadro clínico puede ser bastante aparatoso y con frecuencia, de tipo encefálico .

AFECCION GANGLIONAR

Representa la forma clínica más habitual y también menos reconocida en el adulto, involucrando a grupos ganglionares diversos, en particular de cuello, axila, ingle y en algunos casos mediastinales y peritoneales, pudiendo haber compromiso uni o bilateral, acompañados de febrícula y malestar general.

Los ganglios son duros, no adheridos y no supuran, pudiendo ser dolorosos y de uno a dos cm.

Como dato de laboratorio puede reportarse en la biometría hemática, linfocitosis con linfocitos atípicos.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con mononucleosis infecciosa, resultando la prueba de Paul Bunnel negativa; también cabe diferenciarla de una linfoadenitis tuberculosa y linfoma.

En pacientes VIH resulta importante diferenciar este cuadro de la linfadenopatía generalizada progresiva (L.G.P)2, cuadro que ha sido descrito dentro de la evolución habitual del VIH, sin encontrar en relación al mismo un origen o explicación definida.

De acuerdo a criterios internacionales se estableció desde 1987 que la LGP podía identificarse al encontrar dos o más grupos ganglionares aumentados de tamaño, bilaterales y con dimensiones mínimas de 1 cm.

¿ L.G.P. O TOXOPLASMOSIS ?

Resulta interesante identificar que los datos de afección ganglionar en toxoplasmosis son semejantes a los que tiene la LGP, sin embargo esta última nunca ha sido relacionada con la parasitosis señalada.

En nuestra experiencia con más de 1300 enfermos VIH, hemos encontrado frecuentemente adenopatías sugestivas de LGP, a raíz de ello y de nuestros estudios sobre toxoplasmosis, nos hemos propuesto definir si las mismas no estarían más bien relacionadas con parasitosis por toxoplasma.

Ello podría ocurrir si el VIH favoreciera en quienes sufrieron exposición al toxoplasma, en alguna época de su vida, reactivaciones repetidas pero con defensas celulares (CD4) mayores a 200 células por mm y por lo tanto suficientes para evitar patologías más severas, pero no para eliminar el compromiso ganglionar ante invasiones sanguíneas repetidas.

Lo anterior permite elaborar la hipótesis, en cuanto a la posibilidad de que la linfadenopatía generalizada progresiva represente en realidad, la respuesta del paciente a una infección toxoplásmica de reactivación.

Para comprobar la misma se requiere estudiar ampliamente a todo paciente con datos de LGP, sometiéndolo a identificación de riesgos de exposición y titulación de IgG, con opción posterior para introducir tratamiento preventivo o terapéutico de prueba.

TOXOPLASMOSIS GENERALIZADA

A la forma ganglionar se agregan hepato y esplenomegalia, así como algunas manifestaciones de miocarditis, neumonitis y miositis. La manifestación más severa en casos generalizados es la encefalopatía, expresada a través de la presencia de confusión que puede llegar al coma, hipertensión intracraneana que genera cefalea persistente e intensa , además en buen número de casos, hipertermia, alteración en reflejos osteotendinosos y ataque al estado general.

ENCEFALOPATIA POR TOXOPLASMA

Con frecuencia el paciente presenta el cuadro en forma súbita reportando como dato destacado: dificultad para la marcha, acompañada o no de hemiparesia o hemiplejia, así como el ataque a algunos pares craneales, en particular al motor ocular común y al motor ocular externo, produciendo ocasionalmente desviación ocular, pérdidas del campo ocular, y en otros momentos: disartria, afasias y ataxia.

Las áreas más afectadas pueden ser el tronco encefálico, los ganglios basales, la hipófisis y la unión corticomedular.

La afección del tronco encefálico ocasiona parálisis de nervios craneales y la de ganglios basales puede acompañarse de hidrocefalia, movimientos coreiformes y/o coreoatetósicos.

A ello se agrega en algunos casos convulsiones y edema cerebral con hipertensión intracraneal y muerte.

La cefalea es un dato clínico persistente, se trata de una cefalea habitualmente completa, persistente, acompañada de hipertermia, con naúsea, en ocasiones vómito de tipo cerebral, y mareos, este último dato puede aparecer en el l6% de pacientes.

Cuando la afección se ubica a nivel de pedúnculos cerebrales o tallo cerebral la evolución y complicaciones son severas.

Más del 50% de pacientes con toxoplasmosis generalizada pueden cursar con encefalopatía y meningoencefalitis.

También se ha descrito la presencia de panencefalitis mortal, por toxoplasmosis cerebral difusa, difícil de corroborar mediante tomografía computarizada (TAC). Puede existir además afección de la médula espinal con mielitis transversa, y síndrome del cono medular.

Puede existir además afección de la médula espinal con mielitis transversa, y síndrome del cono medular.

Se considera que en pacientes VIH positivos entre un 20 a 50% de los que tienen inmunoglobulinas G positivas presentarán en el curso de su evolución algun compromiso encefálico agudo y por ello resulta fundamental el diagnóstico oportuno, el seguimiento y sobre todo la prevención.

Asi mismo se reporta hasta un 3% de pacientes con encefalopatía por toxoplasma que resultan negativos a la detección de IgG , dato que no autoriza a descartar el diagnóstico de toxoplasmosis, comprobado posteriormente en varios casos al momento de la autopsia.

El diagnóstico preciso sólo puede hacerse en base a biopsia, motivo por el cual la certeza resulta difícil, recurriéndose en la mayor parte de los casos a evaluación clínica, medición de anticuerpos circulantes y evaluación radiológica mediante tomografía computarizada con contraste de dosis doble.

Es común que el estudio con TAC muestre lesiones de masas múltiples, bilaterales, hipodensas, realzadas, que dan las imágenes típicas anulares.

La resonancia magnética (IMR) ha demostrado mayor posibilidad de identificar problemas no focales, localizados en ganglios basales o en la unión cerebral corticomedular, las lesiones más periféricas desaparecen después de 3 a 5 semanas de tratamiento, mientras que las más profundas compatibles con necrosis, tardan tiempo en curar , dejando lesiones residuales.

El LCR muestra pleocitosis y aumento de proteínas con glucosa conservada.

Clínicamente a pesar de lo aparatoso del cuadro el paciente bajo tratamiento adecuado obtiene mejorías a los 3 o 5 días de iniciada la terapéutica. Igualmente si la tardanza en realizar el diagnóstico o en establecer el tratamiento existe, la muerte puede ser el más frecuente desenlace.

Dada la magnitud del daño encefálico y la frecuencia de cuadros extensos y graves, en México, en un buen número de las unidades asistenciales del país, el personal de salud ante un paciente súbitamente afectado, adopta actitudes de desaliento y de pronóstico fatal, muchas veces remitiendo al enfermo a su casa para recibir la muerte.

Tal conducta debe ser desterrada dado que precisamente los pacientes que mejor responden a la instalación de terapéutica y manejo de enfermedades oportunistas son los pacientes con toxoplasmosis en SNC o en otras partes de la economía.

Para ello, lo primero es: tener presente el diagnóstico, evaluar clínicamente con todo cuidado las manifestaciones, la instalación de las mismas en cuanto tiempo, el antecedente de presencia de IgG para toxoplasma en el enfermo, así como sus datos de exposición si los hay, iniciando en forma inmediata el tratamiento, y en forma paralela llevando a cabo los estudios que comprueben el mismo.

Un error frecuente es el someter al enfermo a toda serie de estudios de gabinete en base a fechas prolongadas, aplazando el tratamiento hasta no tener confirmación mediante exámenes. Ante ello cabe señalar que toda tardanza en el inicio del tratamiento conllevará peor pronóstico y la posibilidad de muerte frente a un problema cuya solución es barata, accesible y efectiva pero requiere prontitud, manejo terapéutico adecuado y sostenido.

El diagnóstico diferencial de la encefalopatía por toxoplasmosis debe realizarse con: criptococosis, encefalitis viral, leucoencefalopatia, sarcoma de kaposi, linfoma primario encefálico y una posible encefalopatía por VIH.

En este tipo de enfermos lo habitual es encontrar niveles elevados de IgG pero no de IgM, dado que lo mas factible es que no se trate de una primoinfección aguda, sino de una reactivación.

DAÑO PULMONAR

En pacientes con cuadro severo de toxoplasmosis es posible que coexista afección pulmon